安取环知情同意书

安、取环手术知情同意书、

姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________

于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1.手术感染；

2.子宫穿孔；

3.一定时间内月经紊乱；

4.手术患者避孕失败；

5.环移位，需取环后再放环；

6.取环困难或失败；

7.环嵌顿或断裂；

8.环脱落；

9.带环妊娠；

10.其他不可预见的情况；

手术前后的注意事项：

1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；

2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他

急性炎症；

3.手术后休息3日；

4.术后保持外阴清洁；

5.术后两周内禁止性生活及盆浴；

6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；

7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；

8.按照医生指导服药；

9.术后一个月复查，半年内定时复诊；

10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；

11.其他：

我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。

该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。我同意使用该本文。

签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________

与之关系

（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件

日期20_____年_____月_____日____时_____分

主治医师或获得授权的医务人员签名______________