人防模板检验批

浙建监A5-3
模板分项工程报验申请表
工程名称: 编号：A5-3 00致：（监理公司）
我单位已完成了1-A～1-J交1-1～1-29轴地下室墙柱、顶梁板模板分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、模板分项工程质量验收记录□
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全□/不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位各存一份。

（RFJ01－2002）4.8－1
模板分项工程质量验收记录表
工程名称结构类型框架剪力墙部位1-A～1-J交1-1～1-29轴地下室墙柱、顶梁板
施工单位项目经理项目技术负责人
分包单位/ 分包单位
负责人
/
分包项目
经理
/
保证项目
项目质量情况1
模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能
可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的
荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确
符合要求2
临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓
上严禁采用套管、砼预制件等
符合要求
基本项目
项目
质量情况等级
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 接缝宽度
2
接触面清理、
隔离措施
墙、板（拱）
梁、柱
允许偏差项目
项目
允许偏差
（mm）
实测偏差值（mm）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 轴线位移 5
2 标高±5
3 截面尺寸±5
4 垂直度 3
5 相邻两板表面高低差 2
6 表面平整度 5
7 预埋管、预留孔中心线位移 3
8 预埋螺栓
中心线位移 2
外露长度
+10
9 预留洞
中心线位移10
截面内部尺寸
+10
检查结果
保证项目
基本项目检查项，其中优良项，优良率 % 允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率 %
检
查
结
论专业技术负责人
年月日验
收
结
论监理工程师
年月日。