《孕产妇死亡评审》PPT课件
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孕产妇死亡评审PPT精品课程讲义
做出最可能的死因诊断或推断。
4
评审方法
评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家 优势，从专业角度进行讨论，客观、真实地 分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案 尤其是典型疑难个案死因及影响因素做出分 析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处 理上存在的问题，提出规范的改进意见及对 策。
5
评审范围及对象
胎盘滞留
12
影响死亡的主要因素构成比（%）
知识技能 个人家庭居民团体 省(地、市)级 36.74 2.04 26.53 13.27 4.08 态度 11.22 0.00 1.02 0.00 0.00 资源 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 管理 0.00 1.02 0.00 0.00 0.00
10
3
3 18 8 3 6 15 4 1 8 1
3.06
3.06 18.37 8.16 3.06 6.12 15.31 4.08 1.02 8.16 1.02
晚期产后出血 其他产科原因
2009年孕产妇死因构成
间接产科原因 先天性心脏病 其他心脏病 慢性高血压 静脉栓塞形成及肺栓塞症 肺结核 急慢性病毒性肝炎 特发性脂肪肝 各类胰腺炎 蛛网膜下腔出血 癫痫 缺铁性贫血 其他血液病 妊娠合并内分泌系统疾病
•死亡17例，构成比17.35%
•分娩36例，构成比45.00%
•分娩19例，构成比23.75% •死亡10例，构成比10.20% 途中
省（地、市） 级医院
•死亡43例，构成比43.88%
家中
构比
村卫生室
区（县）级医院 乡镇（街道） 卫生院
• 分娩9例，构成比11.25% • 死亡5例，构成比5.10%
产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 其他
4
评审方法
评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家 优势，从专业角度进行讨论，客观、真实地 分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案 尤其是典型疑难个案死因及影响因素做出分 析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处 理上存在的问题，提出规范的改进意见及对 策。
5
评审范围及对象
胎盘滞留
12
影响死亡的主要因素构成比（%）
知识技能 个人家庭居民团体 省(地、市)级 36.74 2.04 26.53 13.27 4.08 态度 11.22 0.00 1.02 0.00 0.00 资源 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 管理 0.00 1.02 0.00 0.00 0.00
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3 18 8 3 6 15 4 1 8 1
3.06
3.06 18.37 8.16 3.06 6.12 15.31 4.08 1.02 8.16 1.02
晚期产后出血 其他产科原因
2009年孕产妇死因构成
间接产科原因 先天性心脏病 其他心脏病 慢性高血压 静脉栓塞形成及肺栓塞症 肺结核 急慢性病毒性肝炎 特发性脂肪肝 各类胰腺炎 蛛网膜下腔出血 癫痫 缺铁性贫血 其他血液病 妊娠合并内分泌系统疾病
•死亡17例，构成比17.35%
•分娩36例，构成比45.00%
•分娩19例，构成比23.75% •死亡10例，构成比10.20% 途中
省（地、市） 级医院
•死亡43例，构成比43.88%
家中
构比
村卫生室
区（县）级医院 乡镇（街道） 卫生院
• 分娩9例，构成比11.25% • 死亡5例，构成比5.10%
产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 其他
孕产妇死亡监测培训 ppt课件
孕产妇死亡监测培训
1、及时了解监测区活产、孕产妇死亡情况 及季节变化。
2、作为各级质量检查、计算漏报率的基础 数据。
孕产妇死亡监测培训
1、活产数的填报： （1）本地户口活产：为地段内本地户口的活产 数，与孕管报表内本地户口活产数相一致(包括本 地户口家庭分娩者）。 （2）非本地户口活产：无接产机构的乡镇为该 乡镇发生的非本地活产，有接产机构的乡镇为本 镇接产机构接产的非本地活产与家庭分娩的非本 地活产之和。
孕产妇死亡监测培训
▪ 流动人口：户口不在本省的。 ▪ 户籍地：户口在本省的：
1.死前未进行产前检查者，归户籍地上报； 2.死前进行了产前检查者：
(1) 第一次检查地通过委托系统通知了户籍地， 归户籍地。
(2) 第一次检查地未通过委托系统通知户籍，归 第一次检查地。
(3)特殊情况由浙江省围产保健协作组决定归属 ▪ 无省内流动的概念
注：有接产机构的乡镇在上报季报的同时还需上报 非本地活产名单。
孕产妇死亡监测培训
2、死亡数是指孕产妇的死亡数，而非围产儿 的死亡数。
3、季报表与年报表是同一张，年报表中需填 写总人口数和15~49周岁育龄妇女数。全 年报表有季报表4张，年报表2张（半年报 和全年报各一张）。
4、乡镇报表：分村统计的汇总表。
县级妇幼保健机构
相互 核对
↓↑ ↓ ↑ 每季度上报季报表，及时上报 ↓ ↑ 死亡名单
↓↑ 乡镇卫生院
汇总各村活产名单，填写出生花名册 ——— 及季报表，汇总育龄妇女死亡名册，
↑
将死亡卡转抄到死亡登记册
产妇姓名 丈夫姓名 户口所在地
联系电话 分娩日期 婴儿性别 备注
孕产妇死亡监测培训
1. 记载活产情况，作为孕产妇死亡率计算的 分母。
孕产妇猝死原因及预防PPT医学课件
诊断
猝死是指个体突然发生的非暴力性意外死亡，个 体既往身体健康或虽然患病，但病情基本稳定或 好转，却突然发生意料不到的循环、呼吸停止， 意识丧失，在很短时间内死亡 。猝死属于病理 性死亡。对猝死的主要诊断依据是个体意外、突 然，非人为因素造成的自然发病导致的死亡。对 猝死死亡时限的界定，目前尚不统一，分别为1h， 6h或24h不等。WTO最初规定的猝死时限为6h， 后来国际心脏病协会与美国心脏病协会联合商定， 确定24h内死亡为猝死的时限
孕产妇猝死原因及预防
孕产妇猝死约占孕产妇诊断死亡的5% 。引 起孕产妇死亡的原因很多。高血压疾病24%、 栓塞性疾病23%、产科出血21%、感染性疾 病12%、心肌病6%、麻醉3%、其他原因 11%。孕妇猝死的主要原因为产科DIC、 孕 产期肺栓塞、 妊娠合并颅内出血、 产科急
性左心衰等，孕产妇一旦发生猝死，要求 立即进行心肺复苏.
㈡孕产期肺栓塞
孕 产期肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞 肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合 征。
高危因素: 心脏病和静脉血栓：
1、.心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静 脉系统, 心脏病患者发生心力衰竭后,因静脉内 血流缓慢、淤滞, 常常在静脉内形成血栓,栓子 脱落后形成栓塞。
2、妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇 女高5 倍, 主要是妊娠期增大的子宫压迫盆 腔静脉; 高凝状态；血管壁损伤；其他因素:
产科猝死的原因分析及预防
㈠、弥散性血管内凝血( DIC)
常见高危因素
1、胎 盘早剥: 胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释 放入母血循环, 激活凝血系统, 引起DIC; 2、死胎与过期流产: 变性坏死的胎盘组织释放的组织因 子进入母血循环( 多为亚急性或慢性DIC) , 致凝血因子 异常, 3、羊水栓塞: 均伴DIC 且发病急剧而凶险, 母婴死亡率 高; 4、重度妊娠高血压综合征( EPH) : 子痫及先兆子痫血液 多呈高凝状态, 属慢性DIC 过程; 5、感染性流产及绒毛膜羊膜炎: 细菌内毒素进入母血循 环, 使血管内皮损伤, 激活血管活性物质, 导致凝血功能 障碍; 6、重症肝炎、败血症等。
孕产妇死亡监测【妇幼保健院培训课件】 ppt课件
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四、监测内容
检测地区内的活产数
监测地区内的孕产妇死亡数和死亡原因 孕产妇死亡的地区和人群分布 死亡孕产妇接受卫生保健服务情况 流动人口孕产妇死亡情况
以监测点活产数及孕产妇死亡季报表及孕产妇 死亡报告卡体现具体内容。
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五、分析指标和内容
1. 2.
孕产妇死亡率 孕产妇死亡率的变化趋势
孕产妇死亡监测
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一、目的 获得准确、可靠的孕产妇死亡资料。
观察孕产妇死亡率的动态变化规律及孕产妇死因的分布特 点。 提供孕产妇死亡的主要死因，为卫生行政部门提出和制订 减少孕产妇死亡、改善孕产妇保健服务的新对策提供依据。
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二、监测范围和对象
（一）监测范围 整县整市作为监测地区，监测地区 中全部在监测时限内的孕产妇作为监测 对象。
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2、死亡数是指孕产妇的死亡数，而非围产儿的死亡数。 3、季报表与年报表是同一张，年报表中需填写总人口数和
15~49周岁育龄妇女数。全年报表有季报表4张，年报表2
张（半年报和全年报各一张）。 4、乡镇报表：分村统计的汇总表。
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孕产妇死亡监测质量调查表注意事项
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活产：
指妊娠满28周，胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带 搏动、随意肌收缩4项生命指征之一者。如孕周不清楚， 可参考出生体重以1000克及其以上为准。
孕产妇死亡率：指一年内每10万活产儿中，孕产妇
的死亡数
孕产妇死亡率=
当年孕产妇死亡人数 当年活产数 ×100000/10万
孕产妇死亡评审
• 制定于90年代初 • 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规 范”进行修订，并开始在“降消项目”县 试行 • 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行 培训
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各 项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生 服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不知道转 不愿意转 诊 诊
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不能 正常运转 没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度 资源 管理系统 缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
对于围产保 不愿意（认识） 没有相关人 健重要性缺 提供相关的帮 员提供帮助 乏认识 助 缺乏健康教 育宣传材料和 技能
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指 导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行 政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各 项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生 服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不知道转 不愿意转 诊 诊
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不能 正常运转 没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度 资源 管理系统 缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
对于围产保 不愿意（认识） 没有相关人 健重要性缺 提供相关的帮 员提供帮助 乏认识 助 缺乏健康教 育宣传材料和 技能
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指 导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行 政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
孕产妇四大死因培训课件
孕产妇四大死因
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（一）妊娠期 4、仰卧位低血压综合征：
仰卧子宫 压迫下腔静脉 回心血量 低血压、晕厥
上述四点导致如下生理变异：
◆心慌气短，劳累后发生，但无发绀
◆心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，
休息后易恢复
◆心前区Ⅱ级收缩期杂音
◆肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失
孕产妇四大死因
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一、妊娠、分娩、产褥 对心脏病的影响
(1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理
(2)吸氧:通过酒精吸氧
(3)提高心脏工作效率:应用洋地黄
(4)增加肺活量:应用氨茶硷
(5)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾
孕产妇四大死因
49
八、治疗
（二）晚期妊娠的处理：
2.治疗心衰:
(6)心衰治疗的有效标志: ◆ 呼吸困难明显减轻 ◆ 心率恢复正常 ◆ 尿量增加 ◆ 安静入睡
4
一、妊娠、分娩、产褥 对心脏病的影响
（三）产褥期（特别是产后3日）
宫缩导致子宫血液进入体循环 孕期组织潴留液体回到体循环
血容量增加 心脏负担加重
孕产妇四大死因
5
一、妊娠、分娩、产褥 对心脏病的影响
综上所述
妊娠32-34周 分娩期
产褥期最初三天内
是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰
孕产妇四大死因
(1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理
(2)吸氧:通过酒精吸氧
(3)提高心脏工作效率:应用洋地黄
(4)增加肺活量:应用氨茶硷
(5)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾
孕产妇四大死因
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八、治疗
（二）晚期妊娠的处理：
2.治疗心衰:
(6)心衰治疗的有效标志: ◆ 呼吸困难明显减轻 ◆ 心率恢复正常 ◆ 尿量增加 ◆ 安静入睡
孕产妇死亡质控方案PPT课件
省级监测人员
医院相关资料、病 案室有关登记本、 县级户籍管理、县 计生、防疫站有关 记录、火化证明存年12月25前完成质量控制 并上报质量控制报告。
市级于每年11月20前完成质量控制 并上报质量控制报告。
县（区）级于每年10月20前完 成质量控制并上报质量控制报告。
项目完整率≥99％。 3、计算机输入错误率<1‰。
四、质控方法
市(县)级：
在市(县)级，主要是在相关部门寻找死亡线 索，了解人口数、出生数的差异及育龄妇女数 等。需要访问的相关机构和需要查看的资料有 以下内容：
市(县)医疗机构：有助产单位的妇产科、 妇幼保健院、中医院、大型厂矿医院和部队医 院等。
五漏报调查流程村级监测人员乡级监测人员市县级监测人员省级监测人员医疗机构县人口计生委县公安局县防疫站火葬场民政部门乡镇卫生院乡镇派出所乡镇计生委妇女主任计生专干村支书会计核实出生与死亡名单入户访谈医院相关资料病案室有关登记本县级户籍管理县计生防疫站有关记录火化证明存乡镇卫生院分娩登记本出生医学证明预防接种卡系统管理登记本计生登记户籍管理省级于每年12月25前完成质量控制并上报质量控制报告
省级漏报调查时，农村监测点每次 随机抽查本省每一监测地区3～5个 乡镇，每个抽查乡镇再抽查2～3个 村；城市监测点抽查各城市2个城区， 每个城区抽查2～3个街道，每个街 道抽查1／10的人口进行活产漏报调 查，死亡漏报调查在全监测点进行。
二、质量控制的内容
1、活产漏报率=漏报的活产数／（上报 活产数+漏报活产数） ×100%
8、其他：从民政部门或殡仪馆的火化证明中 查找育龄妇女
乡镇(街道)级：
1、妇幼医生应到乡镇计生办或 街道办事处对育龄妇女死亡及孕 产妇死亡登记表相互核对。
《孕产妇死亡评审》PPT课件
的记录不一致；
• 容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡） 或多报（如意外导致死亡）；
• 不能用于检查医疗保健技术方面的问题
医学PPT
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孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况 二、孕产妇死亡原因 三、评审结论 四、建议
医学PPT
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一、孕产妇死亡概况：
• 根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院 孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产 妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程 进行归纳。
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四、建议
• 根据评审结论提出切实可行的改进建议。 • 干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生
服务系统或社区、大众健康教育、通讯和 交通系统提供相关的干预措施、或是制定 临床服务标准或指南等。
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改善孕产妇保健和降低死亡率的 建议主要包括
初级预防策略 • 是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。 二级预防策略 • 重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不 能正常运转 没有建立转诊 制度
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3.社会其他相关部门
知识技能 态度
资源
管理系统
对于围产保 健重要性缺 乏认识
不愿意（认识） 没有相关人
提供相关的帮 员提供帮助
助
缺乏健康教
育宣传材料和
技能
缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
知识技能态度资源管理系统个人家庭及社区医疗保健系统社会其他相关部门27知识技能态度资源管理系统不知道要去产前检查不愿意去医院没有钱去医院没有家属陪伴缺乏交通工具个人信息资料缺失不知道所患疾病的严重程不知道分娩会有危险发生危险后不知道如何选择就医地点28知识技能态度资源管理系统对于孕期分娩期或产褥期检查中发现及处理问题的能力缺乏包括以下方诊断用药护理手术操缺乏责任心人歧视态度冷漠缺乏相关科室的技术人员缺乏抢救设备或药品没有落实相关政策没有规范病历记录制度没有危重症抢救制度抢救设备没有及时维修不能正常运转没有建立转诊制度29知识技能态度资源管理系统对于围产保健重要性缺乏认识不愿意认识提供相关的帮没有相关人员提供帮助缺乏健康教育宣传材料和技能缺乏相应的政策部门之间缺乏合作30根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因
• 容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡） 或多报（如意外导致死亡）；
• 不能用于检查医疗保健技术方面的问题
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孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况 二、孕产妇死亡原因 三、评审结论 四、建议
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一、孕产妇死亡概况：
• 根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院 孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产 妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程 进行归纳。
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四、建议
• 根据评审结论提出切实可行的改进建议。 • 干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生
服务系统或社区、大众健康教育、通讯和 交通系统提供相关的干预措施、或是制定 临床服务标准或指南等。
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改善孕产妇保健和降低死亡率的 建议主要包括
初级预防策略 • 是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。 二级预防策略 • 重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不 能正常运转 没有建立转诊 制度
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3.社会其他相关部门
知识技能 态度
资源
管理系统
对于围产保 健重要性缺 乏认识
不愿意（认识） 没有相关人
提供相关的帮 员提供帮助
助
缺乏健康教
育宣传材料和
技能
缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
知识技能态度资源管理系统个人家庭及社区医疗保健系统社会其他相关部门27知识技能态度资源管理系统不知道要去产前检查不愿意去医院没有钱去医院没有家属陪伴缺乏交通工具个人信息资料缺失不知道所患疾病的严重程不知道分娩会有危险发生危险后不知道如何选择就医地点28知识技能态度资源管理系统对于孕期分娩期或产褥期检查中发现及处理问题的能力缺乏包括以下方诊断用药护理手术操缺乏责任心人歧视态度冷漠缺乏相关科室的技术人员缺乏抢救设备或药品没有落实相关政策没有规范病历记录制度没有危重症抢救制度抢救设备没有及时维修不能正常运转没有建立转诊制度29知识技能态度资源管理系统对于围产保健重要性缺乏认识不愿意认识提供相关的帮没有相关人员提供帮助缺乏健康教育宣传材料和技能缺乏相应的政策部门之间缺乏合作30根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因
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卫生部孕产妇死亡评审规范
• 制定于90年代初 • 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规
范”进行修订，并开始在“降消项目”县 试行 • 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行 培训
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴定
的依据
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孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
• 请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。 • 您认为孕产妇为什么会发生不幸？ • 在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇
的疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？ • 她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险
吗？ • 在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理
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市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指
导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行
政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
家务等）？ • 治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没
有转诊？ • 此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？
检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？
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医院孕产妇死亡评审
优点
• 容易操作和成为常规工作； • 可获得较完整的信息（社区补充信息）； • 与其他方法相比费用较低； • 促使人们深入探寻并采取有效措施，特别是临床
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3
评审的目的
• 明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相 关因素；
• 提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提 供依据；
• 吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不 断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；
• 引起全社会对孕产妇健康和安全的关注； • 有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制
保健服务常规或规范的修订或制定；
• 有针对性地制定培训计划； • 说服管理者，优化资源分配（人力、设备、药品）
等
医学PPT
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医院孕产妇死亡评审
缺点
• 不能代表目标人群（孕产妇）的整体现状； • 需要有一定能力和负责的人员督促整个过程，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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医院孕产妇死亡评审调查的 主要内容
一、病历记录 背景信息 、本次妊娠情况（孕产期并发症 的发生发展过程的诊治情况）、死亡诊断、 病历质量
二、医务人员访谈提纲 三、家属访谈
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医务人员访谈提纲
1. 在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么 困难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源 等。困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如 果未解决，原因是什么？
异…… 3. 所接受的医疗保健服务不恰当，甚至是有害的。
• 死亡率的监测很重要，但更重要的是了解为什么会 发生死亡？为什么会出现问题？如何避免？如何解 决？
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2
评审的理由
• 国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有 一定积极作用
• 对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促 进作用
• 评审是一种定性研究的方法，了解问题的根 源
1、在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市） 孕产妇死亡的评审。
2、负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程 调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的 调查资料。
3、负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审 总结报告，报送上一级妇幼保健机构；同时将评 审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
4、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
孕产妇死亡评审
北京大学妇儿保健中心
北京大学第一医院
赵更力
2007年12月7日 石家庄
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评审的理由
• WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关 MMR监测会议；
• 死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐 藏在其后的真实情况；
1. 没有保健意识或不知道危险征兆…… 2. 没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会文化差
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评审程序及要求
确定死亡病例
收集资料
督导、评估 实施改进计划
分析资料：发现存在的问题 提出解决问题的方法和建议
个案分析报告
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孕产妇死亡定义
• 国际疾病分类(ICD-9或ICD-10)定义： “指在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇 女死亡。不考虑妊娠时间和部位，死亡原 因可以是与妊娠相关或因妊娠或孕期治疗 而加重等，但不包括意外或突发事件导致 的死亡”。
在最低水平。
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4
评审的重要性
在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或
发生危险的？
• 收集、分析相关信息资料后，发现存在的 问题，提出解决问题和改进的建议；
• 评审本身就是一种改进医疗保健服务的干 预过程；
• 对所有参与者本身也会产生重要影响（深 刻印象、主动行为改变）；
• 修改和完善现有的常规/制度
2. 您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？ 3. 您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？ 4. 患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，
您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的 原因 5. 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明
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家属（知情者）访谈提纲
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收集资料：医院内孕产妇死亡
妇幼保健机构负责调查并填写完整的《医院 孕产妇死亡调查》，医疗机构应配合调查， 并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或 病例摘要 ；
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医院孕产妇死亡评审调查
调查对象 提供过服务的医务人员/知情者。
先决条件 • 需要医疗保健人员的配合； • 需要主动和准确的汇报病例处理的情况。 必要条件 • 权威人士负责组织协调 • 病历记录和保存完整 • 组成调查小组（相关专业） • 行政主管部门组织和经费支持
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作；
2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各
项经费；
4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实；
5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
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县（市）级妇幼保健机构职责