心血管系统——第十章 休 克
心血管系统药物—抗心律衰竭药(药物化学课件)
第十章 心血管系统药物
第五节 强心药
强心药能加强心肌收缩力， 主要用于慢性心功能不全/充 血性心力衰竭。
强心药的分类：
分类
代表药物
作用机制
强心苷类
磷酸二酯酶 抑制剂
β1受体激 动剂
钙敏化剂
地高辛、去乙 酰毛花苷
氨力农、米力 农
多巴酚丁胺、 异波帕胺
伊索马唑、匹 莫苯
抑制心肌细胞膜上的Na＋-K ＋-ATP酶的活性
抑制磷酸二酯酶，提高cAMP （环磷酸腺苷）水平
激动β1受体，直接兴奋心 脏和使cAMP水平增加
直接增强心肌收缩蛋白对Ca 2+的敏感性
一、强心苷类
强心苷在植物界分布比较广泛， 主要存在于夹竹桃科、玄参科、百 合科、十字花科、毛茛科、桑科等 十几个科的一百多种植物中。
铃兰
二、磷酸二酯酶抑制剂
心血管系统
状 动 脉
动
脉
23
24
主 动 脉 瓣 主 动 脉 窦
25
26
三、心的构造
（一）心壁 • 心内膜 • 心肌层 • 心外膜
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（二）心纤维性支架（心纤维骨骼） • 左纤维三角 • 右纤维三角 • 瓣纤维环
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(三)心间隔 • 房间隔 • 室间隔 肌部 膜部
29
四、心传导系统
（一）窦房结
窦房结
•心 • 动脉 • 毛细血管 • 静脉 4个腔： 左心房，左心室， 右心房，右心室
3
Pulmonary circulation
心 室 动 脉 毛 细 血 管 静 脉 心 房
4
nxet
区别:
1.动脉是导血离心 的管道;静脉是导血 回心的管道。
2.动脉在行程中不 断分支，大-中-小; 静脉在行程中不断 接受属支，小-中大。
46
47
心大静脉
冠状窦 心小静脉 心中静脉
八、心的体表投影
1)左上点 2)右上点 3)左下点 4)右下点
48
心的听诊区
49
Question ?
Which Structures Can Maintain Normal Blood Flow within Heart?
50
• 动脉间 • 静脉间 • 动静脉间 • 侧支 —侧支循环
8
静脉间吻合……Rectal venous plexus
9
第二节 心heart
一、心的位置和外形
位于中纵隔内，2/3居于正 中线左侧，1/3居于右侧。
• 心尖：在左侧第5肋间隙，锁 骨中线内侧1～2cm处。
• 心底: 出入心的大血管 • 两面: 胸肋面(前面)、膈面(下
11休克
2.“自身输液”作用停止
1.毛细血管血流淤滞流体静压升高 2.毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩
3.恶性循环的形成,回心血量急剧减少
缺血、缺氧、酸中毒 微循环血管大量开放
血液滞留，回心血量减少 心输出量、血压下降，交感兴奋
调节肽类
血管紧张素（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ） 肾灌注压下降，激活 肾素分泌 NE激活肾小球旁器的 β1受体 近曲小管重吸收增多， 远曲小管Na+负荷减少， 激活肾素分泌
RAAS
调节肽类
血管升压素（vasopressin）
抗利尿激素（ADH）， 有效循环血量降低和血浆
晶体渗透压升高，刺激下
组织灌流进一步减少
(四）主要临床表现
血压进行性下降 80/50mmHg
脑灌流不足—— 转向昏迷
心灌流不足—— 心搏无力
皮肤血管灌流减少——发凉， 发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
三、休克难治期
微循环的改变
微循环特点：不灌不流，血液高凝，组织细胞无血供
微循环的改变
1.微血管反应性显著下降
微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失
儿茶酚胺
兴奋β-受体
血管活性胺类
组 胺
血管活性胺类
5-羟色胺（serotonin，5-HT） 主要来源于VEC，肥大细胞 功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC
5-HT转运蛋白
（二）调节肽
内皮素 （endothelin，ET） 强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用
次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血 压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、 心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。
第十章 休克
防治的病理生理学基础
第一节 休克的病因和分类
一、休克的病因
失血与失液
创伤 心源性
烧伤
感染 强烈神经刺激
过敏
二、休克的分类
按病因分类 按休克发生的起始环节分类
血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少 低血容量性休克 失血 失液 ： 压力感受器负反馈减弱 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少
官功能障碍综合征MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 (MSOF )。
一、MODS的病因和发病经过
MODS的病因
80％的MODS病人入院时有明显的休克
1.感染性病因 70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重 感染引起的败血症。 2.非感染性病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可 发生MODS。
烧伤
血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降
三低: CVP, CO, BP↓
一高: TPR ↑
二、休克的分类
血 管 源 性 休 克
炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循 环血量减少。
二、休克的分类
心肌源性：心梗，心肌病等
心 源 性 休 克
非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻
而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。 是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括
贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。 其依赖于： ①充足的血量； ②有效的心排出量； ③良好的周围血管张力
目
休克的病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制
录
体液时各器官系统功能的变化 多器官功能障碍综合症
正常时，组织间水 分大多呈胶体状态
血浆外渗，血液浓缩
药综第十章心血管系统常见疾病习题解析
第十章心血管系统常见疾病本章内容一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成最佳选择题非杓型高血压病人给药时间应为A.睡前给药B.一日三餐后给药C.早晚给药D.清晨给药E.清晨给药，下午补服短效药物『正确答案』A“一峰一谷”杓型/深杓型病人宜清晨给药。
非杓型为少部分人，宜睡前给药；临床实践表明，睡前给培哚普利，降压效果好，且可能转变为杓型。
血压“双峰一谷”反杓型，除清晨给药外，下午补服短效药物。
治疗老年高血压的目标是将血压降低至A.收缩压<150mmHg或更低些B.<130/80mmHgC.<140/90mmHgD.<150/90mmHgE.<125/75mmHg『正确答案』D『答案解析』对于老年高血压患者，建议控制在＜150/90 mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150 mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。
高血压合并消化性溃疡者不宜用A.甲基多巴B.酚妥拉明C.硝苯地平D.利血平E.依那普利『正确答案』D下列药物属于通过阻断α1和β受体而发挥抗高血压作用的是A.硝苯地平B.卡托普利C.拉贝洛尔D.哌唑嗪E.普萘洛尔『正确答案』C患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值﹤150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平『正确答案』B男，72岁。
高血压病3年，血压165/95mmHg，伴2型糖尿病。
应首选降压药为A.β-受体阻滞剂B.心痛定C.利尿剂D.ACEI类E.利血平『正确答案』D『答案解析』ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病、肾病的进展，可作为首选。
13第十章 心血管系统
窦
房
↓ 结间束
结 ↓ 房间束
（优势传导通路）
正常兴奋传导途径：
↓ ↓ 房室交界 心房肌 ↓ 房室束 ↓ 左、右束支 ↓ 浦肯野纤维 ↓ 心室肌
（五）心脏的血管
1、心脏的动脉： 左、右冠状动脉。
2、心脏的静脉： 经冠状窦回右心房。
作 业
一、什么是血液循环？依其途径和功能可 分为几部分？它们的途径是什么？ 二、用形态结构和生理功能相统一的观点 阐述心腔的构造。 三、试述心传导系的组成和功能。
（三）心壁的构造
由心内 膜、心肌层 和心外膜三 层构成。
（四）心脏的传导系统
位于心壁 内，由特殊分 化的心肌细胞 组成。功能是 产生并传导冲 动，维持心脏 收缩的正常节 律，使心房肌 和心室肌的收 缩互相协调。
心脏的特殊 传导系统包 括窦房结、 结间束、房 室结、房室 束(房结区、 结区、结束 区)和浦肯野 氏纤维。
教学内容：循环系统的组成、形态结构及功能。 重点和难点： 心脏各腔的结构。
第一节 心血管系统
一、血液循环的途径 二、心脏的位置和外形 三、心脏各腔室的形态结构 四、心壁的构造 五、心传导系的组成和功能
心血管系统的功能
主要将消化系统吸收 的营养物质和肺吸入的氧 气以及内分泌器官分泌的 激素运送到全身各器官、 组织和细胞，供其新陈代 谢并将它们的代谢产物如 二氧化碳和尿素等分别运 送到肺、肾或皮肤等器官 排出体外，以维持机体内 环境的相对稳定。
四个腔室: 右心房和右心室； 左心房和左心室。 瓣膜：房室瓣 半月瓣 功能：保证血流在 心脏内朝着一个方 向流动，防止血液 逆流。
1、右心房、右心室
右心房：
三个入口、 一个出口 右心室： 一个入口、 一个出口、 肺动脉瓣
第十章心血管系统
第三篇脉管学(angiologia)脉管系亦称循环系，是家畜体内运输体液的封闭的管道系统，根据管道内所含体液的性质，分为心血管系和淋巴系。
心血管系是循环系的主要部分，其管道内流动的体液为血液，在心搏的推动下，血液终生不停地在周身循环流动。
淋巴系与心血管系不同，是单程向心回流的管道系统，管道内流动的体液为淋巴，最后也汇入心血管系；因此，淋巴系可看作是心血管系的辅助部分。
脉管系的主要功能是运输，包括运输营养物质、氧气、二氧化碳、各种激素以及代谢产物等。
此外，脉管系还参与体温调节、防卫及具有内分泌功能等。
第十章心血管系心血管系由心、动脉、毛细血管和静脉构成。
心是血液循环的动力器官。
动脉是将血液由心运输到全身各部的血管。
静脉是将血液由全身各部运输到心的血管。
毛细血管是位于动脉与静脉之间的微细血管，互相连接成网，遍布全身，是血液与组织液进行物质交换的场所。
血液由左心室泵出，经主动脉运输到全身各部，通过毛细血管、静脉回流到右心房，称体循环(大循环)。
血液由右心室泵出，经肺动脉、肺毛细血管、肺静脉回流到左心房，称肺循环(小循环)。
心血管系将胃、肠吸收的营养物质和肺泡通气的氧气及内分泌系分泌的激素输送到全身各部，同时将全身各部的代谢产物输送到肺、肾、皮肤等而排出体外，以维持新陈代谢的正常进行。
心血管系的结构和功能的障碍，均可造成局部或全身性机能紊乱，甚至危及生命。
近年研究表明，心、血管及血细胞还具有重要的内分泌功能。
微循环(microcirculation) 是心血管系统中的终末部分，主要指微动脉与微静脉间的细微血管（口径为2-250μm）内的血液循环。
它能供给组织、细胞氧和营养物质，分配激素，能运走各种代谢产物，能调节局部血流，稳定血流和血压，并可调节组织和血液中的含水量等。
因此，微循环是血液循环的基本功能单位。
微循环的功能状态是否正常，对机体的内在平衡十分重要，微循环障碍，会引发多种疾患，甚至危及生命。
微循环的径路有以下三条：①微动脉→真毛细血管→微静脉：微动脉(300μm以下)→终末微动脉(50μm)→中间微动脉(30～5mμ间)→真毛细血管(5～10μm)→静脉性毛细血管(8～10μm)→毛细血管后微静脉(8～32μm)→集合微静脉(周细胞性微静脉)(30～50μm)→肌性微静脉(传统上的微静脉)(50～200μm)②微动脉→直捷通路(中间微动脉的延伸)→微静脉100雷治海等主编家畜解剖学③微动脉→动静脉吻合(小动脉或微动脉分出的侧支)→微静脉第一节心一形态和位置心(cor)为中空的肌质器官，呈倒圆锥形，外有心包包围。
休克 PPT课件
脑 血管口径变化不明显
冠状动脉 扩张
28
1 、 B. 体液因子参与缩血管作用 休 ◆血管紧张素II 克
◆垂体加压素
期
Ⅰ
2018/9/13
◆血栓素A2 ◆心肌抑制因子 ◆内皮素 ◆白三烯
29
1 、 休（3）微循环变化的代偿意义 克 A. 血流重分布 期 Ⅰ
有利于心脑血液供应的维持
B. 有助于动脉血压的维持 ◆回心血量-自我输血和循环血量增多-自我输液 ◆心肌收缩力增加-心输出量增加 ◆外周总阻力增加
过敏性休克 Anaphylatic shock
2018/9/13 19
2018/9/13
20
2、按休克的起始环节分类
低血容量性休克
Hypovolemic shock
心源性休克
Cardiogenic shock
血管源性休克
Vasogenic shock
2018/9/13 21
3、按休克时血液动力学 的特点分类
期
B. 前阻力小于后阻力，灌大于流、灌而少流
Ⅱ
2018/9/13
血液进入真毛细血管
微循环淤血－淤血缺氧期
（stagnant anoxia phase）
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2 （2）微循环淤滞的机制 、 A. 酸中毒 平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，促 休 进血管扩张 克
B. 局部扩血管的代谢产物增多
组胺、腺苷、激肽
低排高阻型休克-低血容量性休克
高排低阻型休克-感染性休克早期
低排-低阻型休克-各型休克晚期
2018/9/13 22
（三）休克发生的起始环节
1、血容量减少 2、血管床容量增加 3、心泵功能障碍
2018/9/13
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心血管系统——第十章休克
休克
概述
一、定义
休克是机体有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。
本质：氧供不足和需求量增加
特征：产生炎症介质
二、分类
三、病理生理
（一）微循环改变
1.微循环收缩期：“只出不进”
--心跳加快、心排出量↑；收缩外周和内脏小血管
--少灌少流，灌少于流
2.微循环扩张期：“只进不出”
无氧代谢、能量不足、乳酸类产物蓄积
释放舒血管物质（组胺、缓激肽）
--少灌少流，灌多于流
3.微循环衰竭期：
细胞内溶酶体膜破裂→溶酶体释放→细胞自溶
不灌不流，血液高凝
（二）内脏器官的继发损害
肺：毛细血管内皮和肺泡上皮受损，表面活性物质↓
肾：入球动脉痉挛，有效循环容量↓→少尿
脑：脑缺氧→脑细胞肿胀，脑水肿、颅内压↑
心：心肌损伤，微循环血栓→局灶性缺血坏死
胃肠道：肠系膜上动脉血流量↓70%
肝：破坏肝的合成和代谢，肝小叶中央出血、肝细胞坏死，单核-巨噬细胞受损休克在微循环衰竭期最突出的情况是
A.血管内高凝状态
B.后括约肌收缩状态
C.代谢性碱中毒
D.前括约肌收缩状态
E.毛细血管内“可进可出”
『正确答案』A
四、表现
分期程
度
神志口渴皮肤脉搏血压尿量失血量
休克代偿期表现不包括
A.血压下降
B.兴奋
C.过度通气
D.烦躁
E.舒张压升高
『正确答案』A
男，35岁。
1小时前车祸外伤出血，出血量约为1000ml。
查体：BP 100/70mmHg，体重70kg，面色苍白，心率125次/分。
该患者受伤后机体首先发生的反应是
A.外周血管阻力降低
B.循环血液中儿茶酚胺减少
C.外周血管阻力不变
D.脑和心脏的血管收缩
E.外周血管阻力增加
『正确答案』E
五、监测
--精神：脑灌注和全身循环
--皮温、色泽：体表灌注
--血压
--休克指数：脉率/收缩压，0.5→无；1～1.5→有；2→严重
--尿量：＞30ml/h→改善
--中心静脉压（CVP）：5～10cmH2O，最常用
①低于5cmH2O→血容量不足
②高于15cmH2O→心功能不全
③高于20cmH2O→充血性心力衰竭
休克监测中最常用的项目是
A.心脏指数
B.血气分析
C.肺动脉楔压
D.中心静脉压
E.心排出量
『正确答案』D
男，50岁。
门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，给予三腔管压迫止血及快速输血输液治疗，出血停止。
此时，心率150次/分，血压90/70mmHg，中心静脉压20cmH2O，提示该病人最可能是
A.血容量不足
B.肝性脑病
C.心功能不全
D.容量血管过度扩张
E.容量血管过度收缩
『正确答案』C
六、治疗
--一般：处理原发病、休克卧位、用药
--补充血容量：纠正组织关注不足和缺氧的关键，首选平衡盐
--纠正酸碱失衡
--血管活性药物
①血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、NE
②血管扩张药物：酚妥拉明（α）、阿托品（抗胆碱）
③强心药：多巴胺、西地兰等
④原则：血管扩张剂配合扩容，必要时收缩血管（小、短）
--治疗DIC：肝素
--感染性休克、顽固性休克、其他严重休克：皮质类固醇
休克指数的计算方法是
A.收缩压和舒张压之比
B.心率与收缩压之比
C.脉率与舒张压之比
D.脉率与脉压之比
E.脉率与收缩压之比
『正确答案』E
休克
共同病理特点：有效血量↓，组织灌注不足
病生与表现：
1.收缩期（代偿期）：“只出不进”→＜800ml，苍白、湿冷、细速，收缩压↑
2.舒张期（抑制期）：“只进不出”→发绀、神志不清、70～90mmHg
3.衰竭期：“不出不进”血液高凝→DIC、昏迷、淤血、瘀斑
监测：神志、温度、尿量＞30ml（好转）、血压
CVP 5～10cmH2O（＜5 血容量不足、＞15 心功能不全、＞20充血性心力衰竭）
低血容量性休克
【概述】
常因大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙，导致有效循环血量降低
主要表现
①CVP↓、回心血量↓、CO↓→低血压
②神经内分泌→外周血管收缩、血管阻力↑、心率↑
③微循环障碍→器官损害
④失血性休克：迅速失血＞20%→休克
【治疗】
--原则：补充血容量+制止出血，同时进行
--补充血容量
①首选平衡盐
②血红蛋白＞100g/L，不必输血；小于70g/L，浓缩红细胞
③血压+CVP→指定补液
补液实验
--血压↑、CVP不变→血容量不足
--血压不变、CVP↑→心功能不全
男，29岁，左下胸受压，伴腹痛、恶心、呕吐入院。
检查：面色苍白，四肢湿冷，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血液。
应采取正确的处理原则是
A.直接送手术室手术
B.大量快速输液，纠正休克
C.积极抗休克，同时迅速手术
D.休克好转后再手术
E.抗感染、止血
『正确答案』C
男，55岁。
出车祸后6小时。
6小时来未排尿，导致导尿管导出黄色尿液50ml。
查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 28次/分，BP 65/50mmHg，意识模糊，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部膨隆，四肢冰冷。
最可能的诊断为
A.轻度休克，神经源性休克
B.重度休克，神经源性休克
C.重度休克，低血容量性休克
D.中度休克，低血容量性休克
E.中度休克，神经源性休克
『正确答案』C
女，64岁。
大量呕血1天。
给予禁食、外周补液治疗。
查体：P 100次/分，BP 90/60mmHg，CVP 5cmH2O，10分钟内静脉输入等渗盐水250ml后，测得BP 110/70mmHg，CVP 5cmH2O。
提示病情最可能的情况是
A.创伤反应
B.心力衰竭
C.血容量不足
D.血容量相对过多
E.容量血管过度收缩
『正确答案』C
感染性休克
【病因】
革兰氏阴性菌（主），如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻等
【表现】
低动力型（冷休克）：外周血管收缩→皮肤湿冷、脉搏细速、脉压＜30mmHg、尿量＜25ml/h
高动力型（暖休克）：外周血管扩展→神志清楚、皮肤潮红、脉搏慢而清楚、脉压＞30mmHg、尿量＞30ml/h
【治疗】
--原则：抗休克同时治疗感染
--抗休克：首选平衡盐
--抗感染：广谱抗菌药物，头孢他啶（3代）、青霉素
--纠正酸碱平衡
--心血管活性药物
--激素治疗：早期、大量，维持时间不超过48h→胃黏膜损害
男，13岁，学生。
持续畏寒、发热1周，神志不清半天，病前有右足刺伤史。
查体：T 39.5℃，P 123次/分，BP 65/45mmHg，右足跟部红肿。
血常规：WBC计数24.3×109/L，N占比0.89，L占比0.11。
致本病最可能的病原体是
A.革兰阴性菌
B.真菌
C.革兰阳性菌
D.病毒
E.寄生虫
『正确答案』A
感染性休克的临床特点是
A.暖休克病人神志淡漠或嗜睡
B.冷休克病人皮肤色泽淡红或潮红
C.暖休克病人，每小时尿量大于30ml
D.冷休克病人脉搏慢，搏动清楚
E.暖休克病人毛细血管充盈时间延长
『正确答案』C
过敏性休克
【诊断】接受（尤其是注射后）抗原性物质/药物/蜂类叮咬+临床表现
【治疗】
--脱离过敏原
--立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg
男，22岁。
咳嗽伴发热3天，给予青霉素静滴抗感染治疗，用药后患者突然出现气急、胸闷、烦躁不安。
查体：体温38.5℃，脉搏140次/分，呼吸37次/分，血压75/40mmHg，面色苍白，大汗淋漓。
两肺可闻及喘鸣音。
身体多部位红色皮疹。
最可能的原因是
A.急性左心衰竭
B.哮喘急性发作
C.过敏性休克
D.急性呼吸窘迫综合征
E.感染性休克
『正确答案』C。