七个单病种质量管理自我评价简表.doc

急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表

病案号：入院日期：出院日期：

发病时间：年月日时分，到达急诊科首次 ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分， PCI 开始时间：年月日时分

编

检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7 检查 8

质量管理措施项目入住 30 入住 60 90 分钟120 分24 小时住院

码急诊出院日

分钟内分钟之内之内钟之内之内期间到达医院后即刻使用阿

1

氯吡格雷★有禁忌证□

司匹林 /

实施左心室功能评价胸片：肺水肿有□，无□24 小时之后实施□

2

CDFI： LVEF ≥ 40%□，≤ 40□24 小时之后实施□（入院 24 小时内实施）

再灌注治疗★STEMI 或新发 LBBB□

实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、Ⅱ B□、Ⅲ□有禁忌□实施 PCI 治疗适应证Ⅰ A□、Ⅰ B□、Ⅱ A□、Ⅱ B□、Ⅲ□有禁忌□

实施类型

冠脉造影病变血管位

置血管狭窄程度

3

PCI 靶血管

术毕 TIMI 血流恢复程度实

施 PCIICD-9-CM-3编码需

要急诊PCI 患者，但无条

件实施时，而转院。

到达医院后即刻使用β

阻

4

滞药（入院 24h 内）★5住院期间使用★

6出院时继续使用★

健戒烟健康辅导

康控制危险因素

7

教

坚持二级预防

育

8低密度脂蛋白胆固醇评估1.直接 PCI□， 2. 转运 PCI□， 3. 溶栓后紧急 PCI□

LAD□、 LCX□、 RCA□、 LM□

□＜ 50%、□ 50%～ 75%、□ 75%～ 99%、□完全闭塞

LM□、 LM-LAD□、 LAD□、 LM-LCX□、 LCX□、 RCA□、 LM-中间支□、中间支□

0级□、 1级□、 2级□、 3级

□、□、□、□、□、□

PCI 适应证：是□、否□转院：是□、否□

入院 24 小时内用药：是□、否□有禁忌证：□

阿司匹林 / 氯吡

β受体阻滞药ACEI/ARB 他汀类药物格雷

禁忌证者禁忌证者禁忌证者禁忌证者

□有/□无□有 /□无□有/ □无□有/□无

使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□无烟史□

入院前 30 天内：是□否□住院期间：是□否□

9住院总费用￥（元），其中药费：（元）

编

检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7 检查 8 质量管理措施项目

入住 30 入住 60 90 分钟120 分24 小时

码住院

急诊出院日

分钟内分钟之内之内钟之内之内期间溶栓并发症治疗□直接 PCI 并发症治疗□心梗并发症治疗□

□脑出血：□是/ □否□升血压治疗：□是/ □否□脑栓塞：□是/ □否□抗心律失常治疗：□是/ □否□消化道大出血：□是/ □否□抗心力衰竭治疗：□是/ □否□腹膜后出血/ 血肿：□是/ □否□抗心源性休克治疗：□是/ □否10. □肌肉内大出血/ 血肿：□是/ □否□抗机械并发症治疗：□是/ □否

□股动脉穿刺血管大出血 / 血肿：□是/ □否□是/ □否并□心肺复苏治疗：

发□其他动脉大出血/ 血肿：□是/ □否□其他并发症：□是/ □否症□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/ □否

□输血：□是/ □否

□动脉栓塞：□是/ □否

□深静脉血栓形成：□是/ □否

□急性肺动脉栓塞：□是/ □否

□其他并发症：□是/ □否

11. TIMI 危险评分（ STEMI）合计总分12. 患者出院时状态

□年龄：65—74 岁□＋2 分□生命体征□稳定□不稳定

□≥75岁□＋3 分□血流动力学□稳定□不稳定

□糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1 分□心电学□稳定□不稳定

□入院时收缩压：＜ 100mmHg □＋3 分□心功能□稳定□不稳定

□心率：＞100 次/ 分钟□＋2 分□心肌缺血□稳定□不稳定

□心功能（Killip 级）Ⅱ～Ⅳ级□＋2 分□曾有心搏骤停/ 或心肺复苏□无□有

□体重＜67kg □＋1 分□死亡：直接死因：

□前壁心肌梗死或 LBBB □＋1 分□心源性死亡

□发病到再灌注治疗时间＞ 4 小□＋1 分□其他

时

13.急性冠脉综合征患者 grace 风险评分

Killip 分级收缩压 mmHg 心率分/次年龄CKmg/dl 风险因素

□I 0 □≤80 58 □≤50 0 □≤30 0 □0～ 1 □院前心搏骤停39 □Ⅱ29 □80-99 53 □50-69 3 30-39 8 段下移28 □Ⅲ39 □100-119 43 □70-89 9 40-49 25 心肌酶升高14 □Ⅳ59 □120-139 34 □90-109 15 50-59 41

风险评分＞140 分时，是不顺 24 小时内紧急冠

≥90 100 合计总分：入院时，出院时脉造影

其他说明：

填表者 / 日期复审者 / 日期

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心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：

编

检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 质量管理措施项目

码

住院住院出院前

急诊记录出院日

24 小时内1～2周 1 周

评价时机：

实施左心室功能评价胸片：肺水肿：有□无□

1 CDFI：LVEF值≥40□ ≤40%□

NYHA心功能分级（ CHF□）I 级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□未查□

6 分钟步行试验（ CHF□）重度□中重□轻度□未查□

2 利尿药＋钾剂禁忌□

3 血管紧张素转化酶（ ACE）抑制药或血管

有禁忌□紧张素 II 受体拮抗药（ ARB）

4 β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）

禁忌□CHF□ AHF □

5 醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）禁忌□

利尿药ACEI

β- 阻滞药醛固酮

住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌钾剂/ARBs 拮抗药6

证者）有明示是□是□是□是□

否□否□否□否□

7 出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证是□是□是□是□者）有明示否□否□否□否□

8 非药物治疗要CRT临床应用适应证有严格适应证ICD 临床应用适应证健建议治疗基础以心脏病有明示

康

控制危险因素

教

9育限盐、适量饮食、控制液体入量

服戒烟、戒酒、适量运动，防治呼

务

吸道感染

住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）CRT或 ICD 费用：￥（元）10 出院去向转入外院□回家休养□自动出院□

死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□ 其他□

其他说明：

填表者 / 日期复审者/日期

自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。