(完整版)破伤风抗毒素(TAT)皮试阳性处理知情同意书
破伤风知情同意书
知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。
破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。
潜伏期越短者，预后越差。
约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。
在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。
患病后无持久免疫力，故可再次感染。
患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
我同意使用，并理解 存在的风险。
我不同意使用， 对所发 生的一切后果我自行 承担责任。医方 签名源自签名日期.精品文档
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射： 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急
性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能
喘、心律失常等。
四、导尿： 尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠： 有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气
促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压） ： 口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致
呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻
被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（
TAT），但护
士在为您做 TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于 1.5cm，红晕直径超过 4cm，有时出现伪
足、痒感、全身过敏反应，判断为 TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射
是将 1 支 TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现
我已经告知所进行的各项操作可 能存在的并发症和风险，可能存在的其 他治疗方法，并且解答了关于各项操作 的相关问题。
患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术
操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表 示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行 的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院 期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签 字为凭。
止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
破伤风脱敏知情同意书
重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。
2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。
3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。
4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。
5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。
所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
脱敏注射同意书
执行护士：
医生：
知情不同意脱敏注射
患者或代理人签字：
中平能化医疗集团总医院 破伤风抗毒素﹙TAT﹚脱敏注射知情同意书
科室 姓名 性别 年龄
诊系电话
破伤风抗毒素﹙TAT﹚是一种免疫血清，对人体是一种异性蛋白，具 有抗原性，注射后容易出现过敏反应，因此在用药前需做过敏试验。今 日您做的破伤风﹙TAT﹚皮内注射试验，皮丘直径为＿＿＿cm，红晕直径 ＿＿＿cm,判断结果为阳性。根据病情必须进行脱敏注射者，告知您在脱 敏时可能出现下列情况： 1. 过敏性休克：如胸闷、气促、心慌、面色苍白、冷汗、紫绀、血压下 降等。 2. 血清病型反应：如发热、关节肿痛、全身淋巴结肿大、腹痛等。 3. 全身皮肤过敏反应：如瘙痒、荨麻疹等。 若出现上述情况，将立即停止注射并迅速进行抢救或处理，但仍有 可能造成不良后果甚至死亡，请本人或家属慎重考虑。同意脱敏注射签 字为证；不同意脱敏注射，也请签字为证，日后若发生感染破伤风，后 果自负。 知情同意脱敏注射 患者或代理人签字：
破免治疗告知书
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书患者姓名：性别：年龄：病案/门诊号：科室：外科尊敬的患者或家属：破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。
一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。
破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。
注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。
所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。
注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。
破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。
主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。
破伤风免疫球蛋白注射相对较为安全，但仍有部分超敏体质患者对其注射后过敏，同时也有部分超敏体质患者对TAT皮试时的极少药量过敏，从而造成注射破伤风免疫球蛋白过敏的假象，特此告知，同时建议在行TAT皮试后一段时间后再行破伤风免疫球蛋白治疗，避免此类事件的发生。
目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白治疗价格如下：患者知情选择我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我目前的情况为：1、□破伤风抗毒素（TA T）皮试强阳性2、□破伤风抗毒素（TA T）皮试阳性，不愿做脱敏注射3、□不愿做破伤风抗毒素（TA T）皮试4、□于多家医院行不同批号破伤风毒素（TAT）皮试均为阳性我选择破伤风免疫球蛋白注射。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者破伤风抗毒素（TA T）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。
医生签名签名日期年月日。
患者知情同意书
患者知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗的风险⼀、破伤风抗毒素⽪试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤⼝侵⼊⼈体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病⼈痛苦和经济负担甚⾄危急⽣命，因此受伤后凡怀疑伤⼝可能被破伤风杆菌感染的病⼈，为预防破伤风的发⽣。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护⼠在为您做TAT⽪试的结果，⽪丘红肿，硬结⼤于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪⾜、痒感、全⾝过敏反应，判断为TAT⽪试阳性，故护⼠将为您进⾏脱敏注射。
脱敏注射是将1⽀TAT进⾏少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射⼀次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医⽣护⼠将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救⽆效危及⽣命。
⼆、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护⾎管，留置时间72——96⼩时左右，但也有个体差异。
价格⽐普通输液管⾼，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。
三、吸痰：⼝、⿐或⽓道粘膜损伤致出⾎；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发⽀⽓管哮喘、⼼律失常等。
四、导尿：尿道粘膜损伤、出⾎；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。
五、灌肠：有可能出现脉速；⾯⾊苍⽩；冷汗；肠道剧烈痉挛或出⾎；腹痛；⼼慌⽓促等。
六、留置胃管（⿐饲或胃肠减压）：⼝、⿐、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；误⼊⽓管致呛咳；⾷物反流；胃潴留；恶⼼呕吐；机械性并发症（咽痛、声⾳沙哑、⿐咽部损伤致⿐出⾎）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。
七、洗胃：插管致⼝、⿐、咽喉、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；喉头痉挛与⽔肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；⼼律失常；呼吸⼼跳骤停等。
⼋、保护具的使⽤：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利⾏，需要对患者使⽤约束具和家属的陪护。
可防⽌坠床或⾃伤，但四肢活动受限，有可能致⽪肤擦伤或组织⽔肿等。
九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发⽣的不良反应请签字，不同意也请签字，同⼀项操作⼀次签字有效。
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邢台医专第一附属医院邢台市第一医院邢台市肿瘤医院
破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性处理知情同意书
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
经我院诊断，您患(疾病) ，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。
破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，临床应用中常见的两类过敏反应为：一是过敏性休克，在注射过程中或注射后数分钟至一小时内，患者突然感到胸闷、气急、脉搏细速、血压下降、发冷，直至昏迷。
重者抢救不及，可迅速死亡。
因此，医护人员必须守护观察，随时准备抢救。
二是血清病，即注射TA T后1～2周出现荨麻疹、发热、淋巴结肿大、脸部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐及关节疼痛等。
有的可延时很长，可能发展成过敏性脑炎及其它神经炎。
我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性,目前的医学处理为脱敏注射或注射人破伤风免疫球蛋白。
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。
在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。
人破伤风免疫球蛋白（HTIG）是经由破伤风类毒素免疫的健康人体中采集的高效价血浆或血清中分离提取的免疫球蛋白制剂。
HTIG含高效价的破伤风抗体，能中和破伤风毒素，从而起到预防和治疗破伤风杆菌感染的作用。
不需脱敏注射，一般无不良反应。
极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
人破伤风免疫球蛋白属血液制品，按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
因此注射经过检测正常的血液制品，仍有可能发生经血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
其价格较贵，不在保险用药目录之内，需自付费用。
目前我院此药情况是：无此药，需外院自购，我院不负责肌注。
患者或代理人意见：
1、对上述告知的内容是否理解：
2、选择的处理方法：
A破伤风抗毒素脱敏注射
B注射人破伤风免疫球蛋白
C拒绝注射破伤风抗毒素及人破伤风免疫球蛋白，一切后果由本人承担，与院方无关。
患者签名：
家属(或监护人)签名：与患者关系：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。