中国精神障碍分类与诊断标准第3版与国际疾病分类第10版的比较_戴云飞

ICD-10 中已没 有“癔 症”这 一 术 语，而 使 用“分 离 （ 转 换） ”一词。CCMD-3 根据我国实际情况，保留癔症的名称， 同时把它从原来的神经症中分出来单列，以使神经症的概念 与涵盖内容更趋完善。国内 90 年代关于神经症各亚型构成 比 10 年前后变化的调查表明，癔症的构成比在下降。另一 项神经症流行病学调查也提示癔症患病率的下降。但近 10 年国内未见这方面的相关研究。这节障碍中最具文化特点、 也最具争议的应属神经衰弱。Lee 等关于社会文化因素对 于我国神经衰弱分类影响的研究表明，它共可分为 3 个时 期： 改革前期（ 1980 年前） ，神经衰弱的诊断普遍，许多焦虑 和心境障碍被归为这一诊断； 改革期（ 1980 年至 1995 年） ， DSM-III 的引进和 Kleinman 在湖南的研究逐步改变了国内 精神科医师对神经衰弱的概念； 改革后期（ 1995 年后） ，国内 精神科医师很少使用神经衰弱这一诊断。这一现象一方面 体现了 DSM 诊断系统的全球影响力，另一方面说明 DSM 对 地区诊断系统独有文化特色的考虑缺失。也有学者指出，如 果将一种文化的诊断标准或概念照搬到另一种文化中去而 没有考虑到其语境的有效性，这是非常不合适的。
值得一提的是，CCMD-3 首次把曾归属于神经症的抑郁 性神经症纳入心境障碍，归入“恶劣心境”一项，这与 ICD-10
临床精神医学杂志 2013 年第 23 卷第 6 期
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的分类统一。国内一些研究也认为抑郁症和抑郁性神经症 实际上是一种疾病，同属“心境障碍”范畴，抑郁性神经症是 其中的一个亚型。此外，CCMD-3 工作组对 35 例抑郁性神 经症患者进行了为期 1 年的前瞻性随访，研究结论支持 ICD10 的分类方法。但也指出由于样本较小，观察时间较短，而 有待进一步研究。
ICD-10 和 CCMD-3 中都存在神经衰弱这一诊断，但前者 中的定义更为严格，需要疲倦感作为核心症状。但有研究表 明，中国神经衰弱患者的核心症状为失眠和头痛，而疲倦感 只是附加症状。此外，石华孟对 CCMD-2-Ｒ 诊断为神经衰弱 患者 10 年后进行随访，经 CCMD-3 诊断后，结果诊断改变为 41% ，其中 31% 改变诊断为躯体形式障碍。
关键词： 精神障碍； 诊断分类； 中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版； 国际疾病分类第 10 版 中图分类号： Ｒ749 文献标识码： A 文章编号： 1005-3220（ 2013） 06-0426-02
笔者就中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版（ CCMD-3） 与国际疾病分类第 10 版（ ICD-10） 在各自的历史、主要精神 障碍的分类和诊断标准方面予以梳理、比较，尤其是 CCMD3 中具有我国文化特色的障碍及其相关研究进展论述如下。 1 CCMD-3 与 ICD-10 的历史
ICD 对 于 精 神 障 碍 的 正 式 分 类 最 早 出 现 在 1948 年， WHO 出版的 ICD-6 中。随后在 1955 年、1965 年和 1975 年 分别颁布了 ICD-7、ICD-8 和 ICD-9，对于精神障碍一章的分 类也在不断完善中。在 ICD-9 出版后，WHO 开始了 ICD-10 的筹备和研究工作。其中最主要的一项是以 1987 年的草案 为基础，在 39 个国家 112 个临床中心进行的现场测试。它 是当时为改善精神科诊断进行的规模最大的科研合作，测试 的结果直接服务于最后的修订。WHO 在 1992 年正式公布 了 ICD-10 的第 5 章《精神与行为障碍分类》。
复发性躁狂症在 CCMD-3 中予以保留，而 ICD-10 将首 次诊断为躁狂发作，再次出现躁狂发作的情况诊断为双相情 感障碍。国内学者在 90 年代进行了系列的研究，发现我国 确实存在复发性躁狂症。例如，徐文炜等对 24 例单相躁狂 患者进行了 8 ～ 10 年的随访研究，结果发现 18 例患者仍保 留原诊断。CCMD-3 工作组对复发性躁狂症患者的 3 年随 访结果表明，该诊断稳定性高，故 CCMD-3 继续保持其分类 学地位。但也指出，随着随访时间的延长，出现抑郁发作的 可能性增大，因此需要进一步长期的观察。然而，从文献来 看，近 10 年国内缺乏这方面的研究。 2． 3 癔症、应激相关障碍、神经症 神经症性这一类障碍异 质性高，国际上的分类也在不断地变化中。在 DSM-IV 中，神经 症、神经症性这类术语已不再存在，而 ICD-10 也不再把神经症 作为一个主要的分类结构，仅偶尔使用。CCMD-3 基于现场测 试结果和神经症这一术语便于叙述和归纳，故仍作保留。
作者单位： 200030 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 通讯作者： 肖泽萍，E-Mail： xiaozeping@ gmail． com
精神分裂症的病程标准为 3 个月，这与 ICD-10 中 1 个月的 诊断标准不一致。当时 CCMD-2-Ｒ 工作组认为，由于在部分 不发达地区存在着对于精神分裂症过度诊断的情况，1 个月 的病程不足以把急性短暂性精神病排除在外，延长病程可以 避免这一情 况。 然 而，病 程 的 不 一 致 性 造 成 研 究 方 面 的 困 难，如发病率和疗效的对比研究。CCMD-3 工作组认识到这 一点，同时根据现场测试和随访结果，确定精神分裂症的病 程标准为 1 个月。
由于历史原因，国内开始精神障碍分类始于 1958 年，当 时受到的影响来自前苏联精神科学界。在 1979 年出版了第 1 张分类 的 图 表，1981 年 经 过 修 订，命 名 为 CCMD-1，并 在 1984 年得到进一步的修订。之后 CCMD-1 在全国 77 个精神 卫生机构 22 285 例门诊患者和 8 061 例住院患者中进行测 试，测试的结果促成了 CCMD-2 在 1989 年的出版。随着 90 年代 ICD-10 和 DSM-IV 的问世，国内精神科学界进一步完善 自己的诊断系统，于 1995 年又出版了修订版 CCMD-2-Ｒ； 这 一修订版更多的借鉴 ICD-10，而不是 DSM-IV。由于 CCMD2-Ｒ 应用过程中存在的一些争议，及与国际分类接轨的需 求，中华精神科学会成立了 CCMD-3 工作组，在 1996 至 1998 年期间，对 17 种成人及 7 种儿少精神障碍分类与诊断标准 进行现场测试和前瞻性随访观察，并于 2001 年出版了 CCMD-3。在编制的过程中，一方面参考和吸收了 ICD-10 的内 容和分类原则，另一方面也保留了我国的特色，如神经症、复 发性躁狂症、同性恋等。
人格障碍在国内并不是常见的诊断，其中原因可能与之 前人格障碍被认为是道德问题而不是医学问题有关，同时缺 乏操作性诊断标准也不利于人格障碍的确认，此外也与国内 采用的是等级诊断，而非 DSM 系统的多轴诊断有关。除边 缘性人格障碍之外，CCMD-3 人格障碍的类型基本与 ICD-10 相同。由于当时 CCMD-3 工作组认为将冲动性和情绪不稳 定医学化，会导致不必要的社会问题，所以未将边缘性人格 障碍纳入。近 10 多年来，随着 DSM 系统轴 II 概念和与之配 套量表的引进，国内研究支持人格障碍在我国人群中的适用 性和医学地位。
许又新指出，我国医生（ 包括精神科和非精神科的） 迄 今仍普遍使用神经症这个术语和概念。李凌江等采用“神经 症 + CCMD”在中国期刊全文数据库（ CNKI） 检索，结果发现 2003 年至 2007 年间的相关文献达 132 篇。国外一些学者也 认为，神经症的概念有它的临床效度，是一组与环境应激因 素和人格特质相关的焦虑、抑郁综合征。
文化相关综合征在国际性的诊断系统中始终存在着争 议，在 ICD-10 中，没有列出这一分类，但在 CCMD-3 中予以 列出，称之为“与文化相关的精神障碍”，其中最具有我国文 化特色、并在国内研究较多的是气功所致精神障碍。国内文 献报道以回顾性总结分析为主，发现这类患者的精神障碍可 分为 究报道支持该障碍的分类学地位，认为可将它视为我国 特殊文化传统 与 观 念 体 系 相 关 的 一 种“文 化 性 精 神 障 碍 ”。 但也有研究认为，气功操作不当在该障碍中仅是诱因，其人 格偏差是发病的主要因素，故不支持把它作为单独的疾病单 元分类。不少随访研究中发现，改变原有诊断的情况并不少 见，比率为 10% ～ 50% 以上。 2． 4 其他精神障碍 CCMD-3 中进食障碍的分类和诊断标 准与 ICD-10 中的基本类似，但后者的亚型分类更详细。有 学者指出，神经性厌食诊断中体质量减轻标准为“低于期望 值 15% 以上的水平，或者 Quetelet 体质量指数为 17． 5 或更 低”，其计算结果不一致，容易带来某些情况下诊断的混乱。 并建议使用 Quetelet 体质量指数，因为它消除了身高对体质 量的影响。也有研究者提出，由于中国女性较西方女性的体 形小，因而 Quetelet 体质量指数低于 16 可能更加合适。
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J Clin Psychiatry，2013，Vol 23，No． 6
·精神医学漫谈·
中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版与国际疾病分类 第 10 版的比较
戴云飞，肖泽萍
摘要： 论述中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版（ CCMD-3） 与国际疾病分类第 10 版在各自的历史、主 要精神障碍分类和诊断标准的异同点，侧重于 CCMD-3 中具有我国文化特色的障碍及其相关研究的进展。
为了分类和诊断上更加统一，WHO 在编制 ICD-10 时与 美国精神病协会进行合作，修订小组人员多有重复，而且在 构架体系上也尽量一致。在 DSM-V 和 ICD-11 的修订过程 中，双方研究者合作更加紧密，注重诊断横断面之间的一致 性，如疾病的发展、年龄相关性和文化现象等。 2 主要精神障碍的异同 2． 1 精神分裂症和其他精神病性障碍 在 CCMD-2-Ｒ 中，
急性短暂性精神病的发病率和特征由于文化的不同而 各异，但缺乏系统的研究。在我国，这一类精神障碍中最具 文化特点的是旅途性精神病。它在我国 20 世纪 80 年代民 工大潮中高发，归属曾存在争议。CCMD-2-Ｒ 中首次出现了 旅途精神病的诊断名称，并将其归于短暂精神病性障碍一 章。CCMD-3 中改为 旅 途 性 精 神 病，增 加 了 相 应 的 症 状 标 准。然而 ICD-10 并没有将旅途性精神病作为一个单独的诊 断，而是把它归入急性短暂性精神病中。就国内文献来看， 多数学者倾向于保留这一诊断。吴文源等研究表明，从疾病 发病形式、临床特点来看，有必要确立旅途精神病在国内分 类中的地位。张迪然等指出，旅途精神病是符合我国国情的 疾病诊断，大部分患者发病作案，因此在司法精神病学鉴定 中尤为必要。Lee 等也认为，确立旅途性精神病为独立的诊 断有助于司法精神病学的工作，同时加强了对其预防的研究 和政府部门对改善乘车条件的投入。但周志壮等一项随访 研究发现，15 例旅途精神病患者按 CCMD-3 标准再次诊断， 全部修改了诊断，因此作者提出旅途性精神病能否成为独立 的疾病单元值得商榷。 2． 2 心境障碍 CCMD-3 心境障碍这一部分基本照搬了 ICD-10，仅有个别差异，如根据我国实际情况保留复发性躁 狂症，及不采用中度抑郁的分类概念。抑郁发作在 CCMD-3 中，仅分为轻度和重度抑郁症，后者根据有无精神病性症状 再分； 而在 ICD-10 中，分为轻度、中度和重度 3 种形式，并在 前两种形式中再分不伴或伴躯体症状。但在病程标准上， CCDM-3 将 CCMD-2-Ｒ 中的 4 周改为 2 周，这与 ICD-10 保持 了一致。之前 4 周的标准与国内相对严格的诊断要求部分 相关。当时学者们认为，由于中国近代历史上战争、动乱和 社会快速变化等情况，2 周的抑郁症状难以和社会原因造成 的痛苦区分。