留守儿童风险评估表
留守儿童摸底排查表格 (2)
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
表4：小学留守儿童情况调查表
2014年秋学期宝应县小学留守儿童情况调查统计汇总表
填报单位：广洋湖镇中心9月 9日
行为表现 学业状况 活 泼 性格特点 孤 僻 好 动 兴趣爱好 健康状况 内 较 广泛 一般 良好 较差 向 好 家庭状况 一 般 较 差 特 困 父母务工情况 留守儿童居住状况 其中 留守儿 女生 父母 与祖 寄住 童总数 父外 母外 寄住 独 数 均外 父母 亲友 出 出 学校 居 出 居住 家庭
学校名称
优 良 中 差 优 良 中 差
全镇合计 填表说明：此表应根据调查表统计筛选出各项数字，填在相应栏内，电子文本发送至初教科邮箱：zhouchao1973@
留守儿童风险评估表
监护状况评定
总计得分为90分及以上评定为“较好”，61-89分评定为“一般”，60分及以下评定为“差”。
注：1.本表使用A4纸双面打印，一人一表存入儿童个人档案。2. 重病以当地重大疾病规定为依据，重残指一级二级残疾或三级四级智力、精神残疾。
评估组成员签字： 评估组组长签字：
兄姐监护抚养的，年龄18周岁-21岁计5分，22周岁-55岁计10分，56周岁以上计0分；
其他成年人监护抚养的，18周岁-21岁计3分，22周岁-55岁计10分，56岁以上计0分。
委托监护人健康
状况
（10分）
身体健康计10分，重病或重残计0分，其他身体状况较差适当扣分。
委托监护人履责
能力
（20分）
已婚夫妻或同居二人共同监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养1名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加1名扣1分；
农村留守儿童风险评估标准
儿童姓名： 评估时间： 年 月 日
评估项目
指标及分值
评估内容及评分标准
得分
自身
情况
年龄
（5分）
年龄0-6岁计2分，7-12岁计3分,13岁-16岁计5分。
健康状况
（5分）
身体健康计5分，重病或重残计0分，其他Байду номын сангаас况计2分
心理行为
（5分）
性格开朗，能主动与其他人正常交流，属学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计5分；性格内向，不善与伙伴及他人交流计3分；有过以下情况之一计0分：1.逃学或辍学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5.外出流浪或擅自离家出走；6.遭受过不法侵害或校园欺凌；7.遭受过2次以上家庭暴力；8.遭受过遗弃或虐待；9.其他违法犯罪行为；10.经村（居）民委员会、学校、公安机关等单位认为的属偏差行为。
08-2困境儿童(含孤儿,事实无人抚养儿童,监护缺失儿童)风险评估表
兄姐监护照料的，年龄18周岁-21岁计5分，22周岁-45岁计25分，46周岁-55岁计15分，56周岁以上计0分；
其他成年人监护照料的，18周岁-21岁计5分，22周岁-45岁计25分，46周岁-55岁计15分，56岁以上计0分。
综合评价
（10分）
根据儿童享受社会救助保障政策、监护抚养人对监护责任认知程度、日常监护抚养（是否出现过将儿童置于暂时无人监管、虐待、家庭暴力情形）等情况适当评分。
小ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ得分
扣分因素
父母
因素
双方重病或重残、或服刑在押及被执行强制措施扣6分；一方重病或重残、或服刑在押及被执行其他强制措施扣4分；一方死亡（失踪）或离婚、再婚未履行照料义务扣2分。
实际监护抚养人健康状况
（10分）
身体健康计10分，重病或重残计0分，其他身体状况较差适当扣分。
实际监护抚养人履责能力
（20分）
已婚夫妻或同居二人共同监护照料，且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
已婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计12分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
未婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计10分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
监护抚养人家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计5分,超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计3分，低于最低生活保障标准或属于特困供养对象计负10分。
关于农村留守儿童的情况调查表1
关于农村留守儿童及留守儿童活动室的情况调查一、留守儿童（一）、基本情况我镇共有义务教育阶段学生6265人，其中农村留守儿童为4338人，约占69.4%,其中有超过一半的留守儿童父母双方均在外务工，且大部分留守儿童都是隔代托管的学生，他们的健康成长值得关注（二）、留守儿童存在的主要问题1、留守儿童成绩不理想。
大部分的留守儿童学习成绩中等偏下，上课迟到有的甚至有过逃课的惯例。
分析原因，一是打工父母对子女学习引导的较少，虽然大部分打工父母都期望儿女能够学友所成，但是由于缺乏时间和经历，他们过多的满足了孩子的物质欲望，却没有意识到引导性学习对于孩子的重要意义。
二是监护人对留守儿童学习介入过少。
作为一个特殊的监护群体，这些老人普遍年龄大，身体差，文盲比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于隔代监护，存在明显的沟通障碍，教育管理上弊端较多。
加之他们还要承担家务劳动和田间农活，基本没有时间和精力去关注孩子的学习。
2、留守儿童心理出现偏差。
农村留守儿童们由于其父母长时间不在身边，家庭的“缺陷”使留守子女无法享受到正常的亲情关爱，生活中的烦恼无法向亲人倾诉，成长中的困惑无法得到父母的正确引导和鼓励。
久而久之，无助感，失落感和被遗弃感逐渐形成，严重影响着留守子女心理的健康成长。
留守儿童大多年龄在1-15岁之间，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期。
有的出生几个月后，父母就外出务工，长期与父母分离，使他们生理和心理上的需要得不到满足，缺乏父母的关爱，亲情失落，产生孤独感，心理失衡。
3、留守儿童道德行为较差。
处于义务教育阶段的儿童少年，自律能力很弱。
由于父母不在身边，儿童和监护人之间关系特殊，只要不犯大错，监护人对孩子的行为一般都采取认可态度，由于缺乏及时有效的约束管教，不少留守儿童纪律散漫、存在行为偏差。
不少留守孩子在家里不听祖辈教导，在学校道德品行较差，不遵守规章制度，常有迟到、旷课、逃学，说谎打架，欺负同学等行为，有的迷恋桌球室、网吧和游戏厅，甚至与社会上一些有不良习气的成人混在一起。
学校留守儿童检查表
接及相关安全宣传工作，1-2月收集万名教师大家访中关爱留困儿童的资料。（以相关文件、会议记录、信息简 10分 报、图片等为依据。）以上会议记录但凡出现一次或多次一笔代过，未体现详细工作安排的，发现一次扣1分，
发现2次扣2分，以此类推，扣完以0分计。
收集“建立与市范围内流出地或流入地乡镇沟通协调机 做好排查建档、风险评估以及在校农村留守儿童困境儿童假期移交管理工作得2分。以相关文件、台账、交接资料等为依据
10分
取措施清除隐患（10分）。
属实。
按“一户一档”（学校为“一生一档”）要求建立农村留守儿童困境儿童个人信息档案，随机抽查5份留守儿童或困境儿童
“一户一档”或“一生一档”管理：按一户一档 的档案为依据，内容包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基本情况登记表》、《留守儿童困境儿童风险评估表》、《信息
要求建立包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基 变更记录表》、《三方委托监护协议书》、帮扶相关资料（帮扶责任书、帮扶资料等）、日常走访关爱记录（走访中安全
20分
规范工作档案:建立包含市、区、同级党政安排 未建立规范的2020以来的包含上级或同级党政安排部署留守儿童困境儿童工作的文件扣2分；装档混
7
部署留守儿童困境儿童工作的上级政策文件等， 建立规范的工作档案和对象台账并实行动态管理
乱统一扣2分；《农村留守儿童基本情况核查汇总表》、《农村留守儿童花名册》、《重点对象花名 册》、“四个一批”工作台账、《农村留守儿童增减情况登记表》、《困境儿童及孤儿花名册》等台
辖区内强制报告承诺书未全部签订扣5分；不清楚报告事项内容扣5分；发生强制报告事件或发生强制报告事件责任单位及人 员未切实履职扣100分。以签订的强制报告承诺书、报告记录等为依据。 说明：村、学校除了留存单位的承诺书外，还应有个人强制报告承诺书。
儿童风险评估程序(含表格)
儿童风险评估程序1.目的为了有效规避原物料及生产过程和产品给公司和顾客（含儿童）带来的风险，特制定本程序。
2.适用范围从供应商的寻找、产品生产过程和顾客使用过程中存在之风险评估均适用之。
3.职责3.1 原物料在采购前，对供应商所提供的原料的风险预防和评估以及储存，由厂长及质量部生产部等部门主管进行联合评定。
3.2 对产品生产过程中进行策划时，首先应对可能出现的法律法规、客户要求变更、环境因素变更产生风险之控制点进行充分评估，奖相关规避改进措施进行书面化，最终形成作业规定和要求，由所有人进行遵守。
3.3 装柜运送过程的风险评估由船务和生管人员进行评估。
4.0产品设计/打样过程中的风险产品设计/打样时，要充分考虑围巾产品在消费者使用时的安全风险，尤其是针对儿童用品的小部件、环保的风险，并尽量在产品设计环节消除产品的风险，如减少或不设计小配件或小饰件。
如果不能消除该类风险，则应在设计/打样环节减少该类风险，如针对产品的使用儿童的年龄段，按照合法性和安全性的要求，设计合适大小或长短的小部件，并严格规定该类饰件的牢度要求。
4.1原物料采购过程中的风险。
采购从供应商的选择报批、合作过程的监测、运送交货保存过程中的控制必须充分评估各种风险包括潜在风险，并要求供应商就存在之风险采取相应的预防措施，采购在日常的工作中必须对这些措施是否有效实施，必须经常进行评估，以规避风险。
4.1.1 为降低采购过程中的风险，采购在寻找供应商时必须充分评估该供应商的生产能力及内品质管理体系和抗击风险的能力：具体包括，供应商安全防范意识，内部的监测系统的有效性，及充分的良好历史记录。
4.1.2针对工厂产品组成部分的原辅材料必须要求供应商每一年一次将本公司采购的原料送国家认可或世界知名的公证机构之实验室进行检测，并将检测报告送我司备查。
对不按本司要求提供相关检测证明之供应商将中止合作，未用完之原料也必须马上停止使用，在运输途中也必须请供应商运回。
困境儿童临时寄养家庭调查评估表、基本信息调查表、家庭监护缺失评估指标表、家庭环境预警评估表
□男 □女
民 族
身份证号
户籍状况
□农村 □城市
村居儿童主任
姓名
村居儿童主任
电话号码
户籍所在地
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
现居住地址
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
身体状况
□健康
□残疾
残疾类型：□智力残疾□肢体残疾 □精神残疾□视力残疾
□听力残疾□言语残疾 □多重残疾 □预防接种异常反应残疾
□重残（□生活补贴 □护理补贴）□重病□流浪儿童
□贫困家庭（□低保 □特困供养□建档立卡）
□临时救助 □低收入家庭（低保边缘户）□其他：
发放金额：
发放周期：□每月□每季□半年一次□一年一次
发放方式：□现金□打卡发放
收 领 人：（与儿童关系：）
教育资助情况
□无
□有，□免学杂费□免书本费□减保教费元/年
是否同住
家庭经济情况
□非贫困家庭
□贫困家庭贫困类型：
□最低生活保障□特困供养□建档立卡户
□低收入户（低保边缘户）□临时救助
□其他，具体情形简述：
成长关爱需求
儿童主要诉求：；
家庭主要诉求：；
儿童保障情况
生活保障情况
□未保障
□已保障（请继续完成下列内容）
保障方式：□孤儿 □父母监护缺失□父母无力履行监护职责
□重病（情况简述）
□残疾（□二级以上残疾 □三级四级精神残疾 □三级四级智力残疾 □其他）
□失联（□未报案□已报案报案时间年月、已个月）
□服刑在押（羁押时间年月、期限月、剩月）
□强制戒毒（隔离时间年月、期限月、剩月）
其他需要说明的情形：
母亲：□健康□自然死亡□宣告死亡 □宣告失踪□离家出走 □长期外出打工
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父母状况 （20分）
监护人家庭经济 收入（5分）
父母支付儿童 抚养费（10分）
儿童与父母 联系次数（10分）
监护人家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍 之间计3分，低于最低生活保障线庭计0分。
1、祖父母、外祖父母年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加1岁扣0.5分。 2、成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分。 3、其他亲属朋友监护10分。年龄18-60岁计10分，每减少或增加1岁扣1分。
监护人健康计10分，重残（一级残疾和患精神类疾病）或患重大疾病不得分，三、四级残疾 和患其他疾病适当扣分。
此三栏 只能选择 其中之一
每增加一个对 象扣0.5分
心理及行为 （10分）
家庭生活水平 （20分）
家庭经济情况 （20分）
பைடு நூலகம்
监护状况 （30分） 无人监护
(0分)
监护人类别 （10分）
监护人身体状况 （10分）
监护人家庭共同生 活成员（5分）
身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分。
性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。 发 生过以下任何一种不良行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5. 外出流浪；6.遭遇过性侵害；7.受过2次以上家庭暴力；8.经村（居委会）、学校、公安机 关等单位认为属于不良的行为。 留守儿童家庭收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保 障标准且在2倍之下计15分，低于当地最低生活保障标准计10分。
月均300元/人以上计10分，200-299元/人计8分，100-199元/人计5分，1-99元/人计2分，未 支付计0分。 每月3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分。
合计得分
1、分数在0-59分为一级（重点监护对象），分数在60-89分为二级（一般监护对象），分数在90-100分的为三级（较好监护对象）; 2、每年三月和九月各开展一次评估;3、由村和学校组成评估小组进行评估,评估人至少2人,复核人至少1人;4、2016年低保标准为3060元以下。
附件8
金沙县清池镇清池中心完小留守儿童风险等级评估表
留守儿童姓名： 评估项目
评估人： 评估内容
、
评估时间：
年 月 日 评估结果： 级 复核人：
评分标准
得分
年龄（10分） 0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分,10岁-16周岁以下计10分。
备注
儿童 自身情况 （30分）
健康状况（10分）