病例书写规范及要求
病历书写规范
• 况、疾病史、传染病史、预防接种 史，手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族 史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行 书写。（心脏叩诊用“三横两竖 表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别， 如：公务员、公司职员、教师、记 者、煤矿工人、农民等，但不能笼 统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住 院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地 填写。4.转科科别：如果超过一次 以上的转科，用“→”将各科连接 表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简 写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以 书写“24小时内入出院记录”.内 容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、 入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次 病程记录危重病人应有上级医师查 房记录，进行抢救的患者应有抢救 记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生 命体征不平稳）病人的抢救，每一 次抢救都要有抢救记录。抢救成功 次数：如果病人有数次抢救，最后 一次抢救失败而死亡，则前几次抢 救计为抢救成功，最后一次为抢救 失败。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确.2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业(助理)医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者.经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名.7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病历书写基本要求
诊断：根据病史、体格检查、辅助 检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病 情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历 内容必须真实、 准确、完整，不 得虚构、篡改、 伪造。
格式规范：病历 书写应遵循规定 的格式，包括病 历首页、病历记 录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、 性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症 状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病 的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像 学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治 疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体 征
既往史：患者过去的疾病、手术、 过敏史等
遗漏重要信息
2
病历书写应使用医 学术语，避免使用 口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客 观、真实、公正的 原则，不得篡改、 伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法 律法规和行业规范 要求，不得违反相 关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循 客观、真实、准 确、完整的原则
病历书写应及时 更新患者的基本 信息和联系方式
案
病历书写常见问题及 解决方法
常见问题
病历书写不规 范，如错别字、 语句不通顺等
病历内容不完 整，如缺少主 诉、现病史等
病历书写不及 时，如未及时 记录病情变化 等
病历书写不真 实，如虚构病 情、篡改病历 等
病历书写不保 密，如泄露患 者隐私等
病历书写不严 谨，如诊断依 据不足、治疗 方案不合理等
01
02
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
举例
四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴 沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋 证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生， 湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱 气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、 尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热； 湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻， 脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋 证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实 证。
皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点， 无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
举 例2
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结
膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆， 对光反射灵敏。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民 族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入 院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续 时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性， 一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
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译名的症状、 体征、 疾病名称等可以使用外文。 西医疾病诊断及手术名称依照国 家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依 照《中华人民共和国药典》 ；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标 准：1.《中医临床诊疗术语》 （疾病部分、证候部分、治法部分） ；2.《中医病证 分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》 ；4.《中医急症诊疗规范》 ；5.《中医 护理常规、技术操作规程》 。
第一条 上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改 人签名并保持原记录清晰可辨。
第二条 主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录， 并负责病历质量。 正 副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。
第五节 病历书写使用的标准及规范
第一条 病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文
第六条 病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名， 各项病历记录需要医师、 患者或家属签名时， 必须由本人亲笔签 署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节 病历书写人员的资质要求
第一条 依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者 包括经考核胜任的进修医务人员） 可书写病历的任何内容。 而首次病程记录必 须由具有执业医师资格的接诊医师书写
第三条 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意 书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等， 均要求事先完 成。
第四条 “死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。
第五条 住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完 成首页签署。
第四节 病历阅改的要求
第五条 病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布 的《标准符号用法》为准。
第六节 其他要求
第一条住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊
断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。
第二条各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚，应使
以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。
第二条 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布《简化字总表为准》 。
第三条 病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版 物上数字用法的规定》书写。
第四条 病历中的计量单位按国务院 《中华人民共和国法定计量单位》 、《常 用人体检验数值新旧换算法》 、《新旧压强单位换算法》使用。
第三条 病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西 医结合病历书写基本规范（试行） 》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、 完整的原则。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中 的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第一章 病历书写的规范及要求
第一节 基本概念及要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整 理，从而形成医疗活动记录的行为。
四、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第一节 门（急）诊病历书写要求及内容
一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面） 、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应包括患者姓名历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。 另起一行记录前次治 疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断等。同一处方连续使用3次后需要重新誊写处方。 连续3次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级 医师会诊， 会诊意见应详细记录， 并经上级医师签字确认。 另起一行右下角医师 签全名。
第二条 未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历， 应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节 病历书写的时限要求
第一条 “首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死 亡记录”应在24小时内完成。
第二条 “门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的 “抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班 记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。
第三条 病历按照规定顺序排列， 并标有页码， 以保证病历完整， 在每页规 定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。
第四条 门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年。
第五条 计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有 的病程记录、长短期医嘱、 检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工 签名，不得用机打或印章替代。