凶险型前置胎盘处理
凶险型前置胎盘的麻醉处理策略
发病机制及流行病学特征
凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病 因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛 组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平 衡失调有关。
中国和美国剖宫产率对比
50.00%
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
美国
20.00%
我国
不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄
15.00% 10.00%
6∪红细胞 4∪新鲜冰冻血浆 1∪新鲜冰冻血小板
• 被用于替换一个70KG重的 人约70%全部红细胞量以 及60%循环血浆量 • 近似于血浆与红细胞量以 60:40配比 • 使血细胞比容为29% • 凝血因子活性为62%
全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收 集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。
MTP方案
MTP方案（Massive Transfusion Protocol） 产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，有
预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等 ，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。 MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段 。
MTP方案启动时机
前置胎盘的 凶险之处
子宫切除
脏器损伤 羊水栓塞
DIC
孕产妇 死亡
二胎↑30%
凶险型前置胎盘命名
由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段）， 伴或不伴有胎盘粘连、植入。
——Placenta praevia and accreta after previous caesarean section．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3):151-6.
凶险性前置胎盘的医疗护理
文件查证：
1、凶险性前置胎盘旳定义
凶险型前置胎盘指在既往剖宫产史旳基础上，此 次妊娠伴 有前置胎盘，且其在原子宫瘢痕部位附着并带有胎盘植入。
2.凶险性前置胎盘旳病因及机制[2][3] 3.凶险性前置胎盘旳临床特点及处理[4][5] [7] 4.凶险性前置胎盘旳诊疗[6] 5.凶险性前置胎盘旳护理[8][9] [10] [11] 6.凶险性前置胎盘旳预防
Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997
术前护理措施
宣传教育 病情观察 饮食 心理护理
术后护理
（一）一般护理：注意倾听患者旳主诉，亲密观察病 情变化，动态监测生命体征、意识状态、尿量、阴道 出血、子宫收缩、切口敷料有无渗血等。
流行病学
凶险型前置胎盘指在既往剖宫产史旳基础上， 此次妊娠伴有前置胎盘，且其在原子宫瘢痕部 位附着并带有胎盘植入
危害： 30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达 10%。
临床体现
孕中晚期无痛性、无诱因、反复阴道出血。
一觉醒来躺在血泊中。。。。
发病原因及机制
原因：剖宫产指征放宽
助产技术下降
（二）预防感染 ：按医嘱合理应用抗生素，严格 无菌操作。加强基础护理，保持腹部切口敷料干 燥，常规换药。保持会阴清洁，勤换护理垫，帮 助做好皮肤护理。保持床单位干燥清洁、病房整 齐、空气流通。做好会阴护理，嘱患者多饮水， 谨防泌尿系统感染 。
（三）下肢静脉血栓旳预防 ：按摩下肢，鼓励患者 尽早在床上自主屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝旳环 转运动，以增进下肢血液循环。保持大便通畅，降低 因用力排便，腹压增长而造成旳下肢静脉回流受阻。
凶险型前置胎盘护理常规
凶险型前置胎盘护理常规 Prepared on 22 November 2020凶险型前置胎盘护理常规凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘位置附着于原手术疤痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血。
一、术前护理常规1、执行产科一般护理常规。
2、置于抢救室，备齐抢救物品，包括输血用品及失血性休克的急救设施。
3、体位与活动：绝对卧床休息，取侧卧位，血止后可适当活动。
协助做好生活护理。
4、饮食：鼓励进食高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物预防便秘，尽力纠正贫血提高产妇对急性大量失血的耐受力。
5、病情观察：（1）严密观察生命体征。
（2）观察有无阴道流血，记录出血时间、量；6、专科护理（1）保持外阴清洁，指导产妇勤换清洁卫生纸。
必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。
（2）观察产妇宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂如25%硫酸镁，盐酸利托君等；严禁做肛查或阴道检查，指导产妇避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。
7、根据产妇情况做好心理护理和健康指导，保守治疗期间向产妇及家属讲解疾病相关知识，提高认识程度，提高医嘱执行力。
8、大出血急救：予以吸氧、保暖、建立两路大静脉通道，汇报医生，以称重法及容积法正确估计出血量，测量各生命体征、尿量等。
做好配血、输血及手术的各项准备工作，在班人员团结协作，争分夺秒，配合抢救。
二、术后护理常规1、执行剖宫产术后护理常规。
2、病情观察：(1)出血：观察腹部伤口有无渗血，并观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量、色，质、是否有凝血块，是否有组织排出，发现异常时及时汇报医生。
(2)胎盘植入原位保留者应密切观察阴道流血情况，监测血HCG，血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩。
(3)介入治疗者观察穿刺部位、肢体末端温度及足背动脉搏动情况。
（4）宫腔水囊填塞着，观察宫底高度及引流管情况，如持续引流出鲜红色血液，应立即汇报医生。
卧床期间，给予生活护理，并指导下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。
凶险型前置胎盘护理常规
凶险型前置胎盘护理常规1.早期发现和诊断：凶险型前置胎盘具有严重出血的风险，因此，早期的诊断和发现至关重要。
对于高危妊娠妇女，应进行定期产前检查，并进行超声检查来确认胎盘位置。
一旦发现前置胎盘，应立即通知医生，并进行详细的评估。
2.严密观察和监测：对于已经诊断出凶险型前置胎盘的孕妇，应进行严密观察和监测。
护士应密切注意孕妇的血压、心率、呼吸、出血量等生命体征，并及时记录。
此外，还要监测孕妇的胎儿胎动和宫缩情况，以便及时发现异常情况。
3.保持休息和卧床：凶险型前置胎盘容易引起大量出血，因此孕妇需要保持休息和卧床，避免剧烈的体力活动和劳累。
护士可以协助孕妇改变体位，使胎盘脱离子宫颈口，减少出血的风险。
4.管理出血：凶险型前置胎盘的主要风险是大量的阴道出血，出血量可达危及生命的程度。
在出血发生时，护士应及时采取措施，如及时通知医生、给予输血、给予红细胞激素等。
5.保持补液和保持导尿：出血过多的孕妇需要输液来保持体液平衡，护士应及时调整输液速度和输液种类。
同时，由于剧烈的出血可能导致孕妇血容量减少，会导致尿量减少，因此，护士应及时安置导尿管，保持孕妇的排尿功能。
6.准备手术：对于凶险型前置胎盘的孕妇，一旦发生大量严重出血，通常需要紧急剖宫产手术。
护士应及时准备手术器械、备料、麻醉配药，同时安抚和安慰孕妇的情绪。
7.家庭支持和心理干预：凶险型前置胎盘对孕妇和家庭来说是个巨大的心理打击，可能会产生恐惧、焦虑和抑郁等负面情绪。
护士应通过积极的沟通、耐心的倾听、专业的建议和指导，支持孕妇和家人，帮助他们应对困难和压力。
总之，凶险型前置胎盘是一种高危情况，需进行严密的观察和护理。
护士应在医生的指导下，负责诊断、监测、处理并提供心理支持，以确保孕妇和胎儿的安全。
此外，护士还应了解胎盘护理的最新研究动态，不断提高自己的专业水平。
凶险性前置胎盘怎么办
凶险性前置胎盘怎么办
一、概述
凶险性前置胎盘是危及母子生命的怀孕晚期的严重并发症，是产科的急症和重症，随着剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘发生率也在逐渐增加，而其引起的产后大出血常导致急诊切除子宫甚至危及患者生命，此病必须重视，如果确诊必须立马去正规大医院，即医疗条件好的地方就诊治疗，患了这种病，不仅出血量大，还会引起心脏衰竭、肾脏衰竭、多器官功能衰竭等，甚至会死亡。
二、步骤/方法：
1、凶险性前置胎盘说明你之前怀孕后剖宫产，1次剖宫产后发生前置胎盘的概率是无剖宫产史的5.3倍，其发生胎盘植人的概率是无剖宫产史的35倍，因此对于有剖宫产史的再次怀孕若为前置胎盘，很有可能就有胎盘植入。
2、剖宫产后再次怀孕如果胎盘前置为什么就很凶险，是因为剖宫产后子宫内膜受损，子宫切口处愈合不好，再次怀孕后，受精卵着床因蜕膜血管形成不良，胎盘血液供应不好，就会增加胎盘的面积往子宫下段延伸，为了吸取更多营养，胎盘和绒毛就会往子宫肌层长，就形成胎盘植入
3、一旦得了凶险性前置胎盘，要多次定期于医院就诊，若伴有阴道出血，则根据病情需要随时进行超声检查，若无症状，则建议30～32周复查由专科医生为你制定治疗方案，由医生决定你啥时候
行剖宫产术。
三、注意事项：
需提醒的是不要等到大出血才去医院治疗，这种风险要高得多，因为手术都需要一个充分的术前准备，若时间紧急，准备不足，会危及生命，怀孕晚期反复多次少量出血，医生会根据情况用药物治疗，大约在34周-35周会终止妊娠行剖宫产术，术前会根据情况给你准备血液以输血治疗。
最后避免多次剖宫产，尽量顺产。
凶险型前置胎盘的处理
感染可能来自宫腔、盆腔或切口等部位，可导致高热、 腹痛、阴道分泌物异常等症状。
预防感染的方法包括保持外阴清洁、避免不必要的阴道 检查和操作、加强营养等。
04 凶险型前置胎盘的预防与 护理
预防措施
定期产检
孕妇应定期进行产前检查， 以便及时发现前置胎盘等 异常情况。
避免多次刮宫
多次刮宫可能导致子宫内 膜受损，增加前置胎盘的 风险，因此应尽量避免。
控制体重和血糖
肥胖和妊娠期糖尿病是前 置胎盘的高危因素，孕妇 应合理控制体重和血糖。
产前护理
休息与活动
前置胎盘孕妇应保证充足的休息 时间，避免剧烈运动和性生活。
监测出血
前置胎盘可能导致孕期出血，孕 妇应密切关注出血情况，及时就
医。
调整睡姿
睡觉时尽量采用左侧卧位，以改 善子宫血液循环。
产后的护理
观染、休克等严重后果，甚
至需要切除子宫。
预防子宫穿孔的关键在于操作 轻柔、熟悉解剖结构、避免使
用锐器等。
一旦发生子宫穿孔，应立即停 止操作，迅速补充血容量，进
行手术治疗。
感染
凶险型前置胎盘患者容易发生感染，尤其是在产前、分 娩和产后的一段时间内。
处理感染的关键是早期发现、及时使用抗生素治疗，同 时进行必要的手术操作，如清宫、引流等。
产后应密切观察产妇的出血情况，如有异常及时 处理。
预防感染
产后应保持会阴部清洁，预防感染。
心理护理
产后应关注产妇的情绪变化，给予适当的心理支 持和疏导。
05 病例分享与讨论
病例一：成功治疗案例
总结词：成功治愈
详细描述：病例一为一名35岁的女性，孕2产1，既往有剖宫产史。产检时发现凶险 型前置胎盘。经过充分的术前评估和准备，采用全麻联合腰硬麻醉，手术过程顺利， 出血量少，术后恢复良好，母婴平安。
2020年凶险性前置胎盘应急预案
凶险性前置胎盘应急预案一、应急预案一1. 密切观察产妇有无阴道出血情况及各项生命体征，观察产程变化。
2. 及时配血及抽血送各种化验，做好抗休克及新生儿复苏抢救的各项准备。
3. 发生阴道出血情况，立即呼救，做好急诊手术准备。
4. 及时与患者家属沟通，交待病情签字。
5. 由产科管床（值班）医师依据产妇情况，决定处理方式。
如出量多，及时通知科主任、医务科，及时备血。
（1）期待疗法：适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活、阴道出血量不多，一般情况良好孕妇。
绝对卧床，左侧卧位，保持心态平衡，保持病室安静；禁止肛检及阴道检查；纠正贫血：及时开辟静脉通道，必要时给予输血；抑制宫缩药物：硫酸镁、硝苯地平片等；促胎肺成熟，地塞米松6mg im bid×4次；密切观察出血情况及胎心，定时测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活即结束妊娠。
（2）终止妊娠指征：孕妇一次出血量大于200ml或反复失血，累计失血量达到或超过400ml，甚至休克，无论胎儿是否成熟；胎龄达36周；胎儿肺成熟。
剖宫产术为主要手段，其指征：完全性前置胎盘、持续大量阴道出血、部分性和边缘性前置胎盘出血量较多、先露高浮、短时间内不能结束分娩；胎心异常。
注意备血，保持静脉通畅，预防感染。
切口选择：术前行胎盘定位，尽量避开胎盘；术中止血：宫缩剂，可吸收线局部8字缝合及宫颈提拉式缝合，热盐水纱垫压迫，宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎等，仍出血不止，应考虑子宫切除。
（3）择期剖宫产。
术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施; 术前准备充足的血液制品;建立良好的静脉通道;手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。
腹部切口选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。
凶险型前置胎盘的诊断及处理
凶险型前置胎盘的诊断及处理近2两年来我院收治10余名前置胎盘的患者，除一例为7次人工流产后首次妊娠足月外，其余都为1次或2次剖宫产后的患者，其中4例患者因前置胎盘伴胎盘植入发生产后大出血而切除子宫，将这类前置胎盘定义为凶险型前置胎盘，凶险型前置胎盘由Charrop-padhyay等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于与子宫疤痕部位，常伴有胎盘植入。
据Chattopadhyay等流行病学调查，近20年疤痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，而疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次级2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%，近年来随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率增高，产科工作者逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重视。
凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。
最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。
子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。
剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。
随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。
凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。
因此，尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。
凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查两方面。
辅助检查包括生物物理方法及生物化学方法。
其确诊需要病理检查。
凶险型前置胎盘的临床表现：当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。
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血管阻断
内压迫
栓塞
结扎经典子宫 缝合压迫子宫下段 缝合压迫球囊、纱条
子宫切除
预防性子宫 切除
胎儿取出不剥 离胎盘避免大 出血
急诊子宫 切除
出血
延期子宫 切除
出血少胎盘全部或 部分保留在宫腔配 合血管栓阻塞后子
宫切除
子宫切除时机？最纠结
何时启动围产期急诊子宫切除术?
➢出血达到多少考虑子宫切除？
➢指南有吗？
凶险型前置胎盘处理 及大量输血策略
2015.4.3北医三院
凶限性前置胎盘变迁
剖宫产 史
肌瘤剔 除史
凶限性前 置胎盘
前置胎 盘
胎盘与疤 痕附着有关
如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植 入识别
孕期
1 孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系
保守性手术多措并举：
①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、 子宫下段环形缝所术。
②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段 压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫 颈提拉式缝合。
③部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部 分切除。
④宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。 ⑤介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。
血管结扎—子宫动脉结扎
➢标准有吗？
切除的决策基于多种考量：
•背景情况？
底线：
•孕产妇当时情况？
产妇生命安全 ！！•血源？
•更多的是共识或经验
胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择
1、子宫切除：核心目标
—止血
➢ 是治疗胎盘植入传统和最常见方式 ①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同
意子宫切除者为首选。 ②产前或产时子宫大量出血及感染。 ③保守治疗过程中出现严重出血及感染。 ➢ 中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免
植入胎盘原位保留后的监测
①一般监测：生命体征、血常规、凝血 功能
②胎盘植入深入、范围及血管改变情况： 动态超声、MRI
③感染指标监测：降钙素原、CRP、宫腔 分泌物细菌培养等
④B-HCG监测：？
低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收，应
辅助影像学
RCOG ,2011
B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比
残端出血。
子宫切除操作注意事项
切除子宫已不可避免时，不可强行剥离 胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全 层缝闭，以减少出血
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流
如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水 平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需 行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘 原位保留在膀胱上。
——不推荐作为常规独立监测手段
小结
①早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明 确诊断重点管理
②各科间沟通合作，团队合作尤其重要。 术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢 救小组、充分备血、充分沟通
③根据术时情况决定行子宫切除术或保守 手术治疗（需慎重选择病例）
植入胎盘原位保留术时如何处理
剖宫产过程中 ①完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐
带，缝合子宫 ②部分性植入：尽量切除可剥离部分，
无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行 剥离
胎盘植入原位保留并发症
出血和感染
胎盘植入保守手术（胎盘原位保 留后）处理
术后立即给予预防性抗感染治疗
手术时间，手术方案，麻醉方式，手术 人员，制定术中术后处理预案；
相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、 输血科、放射科、血管外科、泌尿科、 妇科肿瘤、新生儿科等。
9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意 见决定是否选择术前动脉球囊导管介入
➢ 严密观察感染相关征象，应尽快完善 相关病原学检查
➢感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染， 建议联合用药（首选青霉素/头孢类+甲 硝唑）
➢一般用至体温正常，症状消退后72-96 小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较 长的疗程。
宫缩剂的使用 出血：子宫动脉栓塞 保守治疗失败：行子宫切除术
胎盘原位保留后 MTX使用问题 5-FU 米非司酮
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织
保守性手术或胎盘原位保留
2、保守治疗：核心目标
—止血+保留子宫
➢ 患者：迫切要求保留生育能力 ➢ 病情：完全性／部分性植入，血液动力学
稳定，无凝血功能异常 ➢ 医疗机构：“三个”条件 ①及时输血条件：15～30分钟 ②紧急子宫切除条件 ③监测条件：MRI、超声、感染指标
2
B超 MRI
3
追踪随访 掌握既往 手术史
确诊制度 管理流程
影像学方法 警惕意识
终止妊娠时机
择期手术
紧急手术
无症状： 植入者达孕36周 完全性者孕37周 边缘性者孕38周
部分性者根据遮
盖宫口情况定
大出血休克 胎儿窘迫
凶险型前置胎盘处理
术前
1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾 功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶， 输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾 胰双肾B超；
2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈 是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；
3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明 确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱 植入）。
4、纠正贫血，血色素在100克/L以上； 5、报告制度：向科主任、医务科报告； 6、科室内讨论，重点管理； 7、制定急诊手术备用方案； 8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定
11、充分备血：10单位红细胞、10单位 新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小 板（手术开始常规带6单位红细胞进手 术室)
12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、 纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、 宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带 等。
13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入， 可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免 术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉 或髂内动脉放置球囊导管。
剖宫产子宫切口选择
避开胎盘避开迂曲扩张的血管 子宫下段横切口：“L”或“J”型 子宫体部纵切口 子宫上下段纵切口 子宫体部横 切口（出血最多一般不采
用）
如何选择适宜的手术（止血）方法
缩宫剂
保守性手术
子宫切除
剖宫产术 终止妊娠
手术 方式
子宫切除术
保守性手术治疗
子宫压迫 外压迫
契形切除或胎 盘原位保留