凶险性前置胎盘的风险防范

• 前置胎盘患者胎盘植入的发生率，无剖宫产史者为4.5%，有剖宫 产史者为38.2%；
• 3组DIC发生率：2 /175(1.1%) 、 3/29(10.3%)、8/18 (44.4%)。 • 3组子宫切除率为3 /175（1.7%）、3/29（10.3%）、12/18
(66.6%）
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凶险型前置胎盘的危害
• 多学科协作：有经验的麻醉医师做好术中监测及处理。输血科、ICU、新生 儿科医生、泌尿科医生（必要时）。
3.围手术期注意事项
术中注意事项及处理
• 手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救 • 当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限 • 进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘植入 ，但子宫下段菲
2. 选择合适终止方式 3. 预测凶险性前置胎盘发生风险
1.及早识别子宫切口瘢痕妊娠（CSP）
受精卵着床于前次手术瘢痕处，称为子宫切 口瘢痕 妊娠。由于瘢痕部位肌层薄弱，瘢 痕部位妊娠可能出现胚 胎穿透肌层，致大 出血、休克，威胁患者生命安全。CSP 常无 特异性表现，需结合影像学检查诊断。超声 为最常用 的诊断方法。
2.确定终止妊娠时机及方式
孕中期终止妊娠风险等同于晚期妊娠，有生育计划者，建议继续妊娠。 必须终止 妊娠者，建议≤14 周的完全性前置胎盘状态，尽早终止妊娠。>14 周胎盘覆盖宫颈内口≥15 mm 者尽早引产；胎盘覆盖宫颈内口 ＜15mm者可期 待至妊娠 23~ 26 周再次评估 后决定是否实施引产。相对于药物引产和剖宫取 胎。子宫 动脉栓塞术可选择性阻断子宫胎盘床血流和子宫血液灌注 量，有效 减少出血 。建议无胎盘植入、无活动性出血的 边缘性和部分型前置胎盘状态 者，药物引产；合并胎盘植入或活动性出血，子宫动脉栓塞术后引产；有子 宫破裂史 或有阴道分娩禁忌者，剖宫取胎，无再生育要求，行输卵管结扎。
凶险性前置胎盘的风险防范
04
晚期妊娠
1. 诊断 2. 终止妊娠的世纪 3. 围手术期注意事项
1.诊断
28 周后胎盘附着于前次剖宫产或子宫手术瘢痕处，为凶险 性前置胎盘。超声对于前壁、中央性前置胎 盘诊断准确率可达 99%， 但对于后壁前置胎盘，伴胎盘植入、胎盘粘连有一定的漏诊。膀胱 线中断、胎盘缺失区和胎盘陷窝，3 个预测指标同时出现的诊断灵 敏度达 64%， 阳性检出率达 100%。子宫下段胎盘周围血管的血管 化指数（VI）、流量指数（FI）和血管流量指数（VFI），有利于产 前准确诊断胎盘植入 。联合MRI检查可提高产前诊断率 。
——Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255.
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SOGC GUIDELINE
前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增加而显著增加， 一次剖宫产史发生率25%，二次剖宫产史发生率40%以上，胎盘植入 的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%。
（The risk of placenta accreta in the presence of placenta previa increases dramatically with the number of previous CS, with a 25% risk for one prior CS, and more than 40% for two prior CS. Placenta accreta is a significant condition with high potential for hysterectomy, and a maternal death rate reported at
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凶险型前置胎盘的危害
Chattopadhyay的资料 • 利雅得母儿医院连续分娩的41206 例产妇，其中1851有剖宫产史，222
例系前置胎盘。 • 分为三组：
• 无剖宫产史前置胎盘 • 有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入 • 有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入
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凶险型前置胎盘的危害
Chattopadhyay结果：
03
中期妊娠
04
晚期妊娠
05
围手术期管理
凶险性前置胎盘的风险防范
孕前
有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史
01
者，详细了解前次手术指征、方式、
术中出血、术后有无感
瘢痕情况。
凶险性前置胎盘的风险防范
02
早期妊娠
1. 及早识别子宫切口瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy CSP）
7%.）
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我国目前现状
我国剖宫产率50 年代 5%，80 年代 40%，个别地区 80%。 随着生育年龄推迟、二孩政策全面开放，剖宫产或子宫肌 瘤剔除术后凶险性前置胎盘发生率明显增加 。因此，强 化医护人员对凶险性前置胎盘的认知，加强孕期及围手术 期管理是极为重要的。
目 录
01
孕前
02
早期妊娠
薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应先尽量下推膀胱反折腹膜，以 免大出血切除子宫时方便操作并减少误伤膀胱风险。 • 子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘 植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周 围的膀胱腹膜反折并下推完全 ，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。 • 同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘， 减少出血。
凶险性前置胎盘的风险防范
03
中期妊娠
1. 明确并规范诊断 2. 确定终止妊娠时机及方式
1.明确并规范诊断
中孕期，妊娠组织或胎盘位于前次剖宫产瘢痕处，规范诊断为“宫内中孕，剖宫 产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘前置状态”。症状和体征常不典型，多为超声 发现， 部分后壁前置胎盘、胎盘植入需结合 MRI 确诊。孕中期胎盘前置状态是一动态过 程，16~20 周胎盘约占宫壁面积的 1/2，胎盘下缘接近或覆盖宫颈内口的概率较 高，胎 盘与宫颈口距离影响妊娠结局[1] 。一项前瞻性研究[2]纳入11980 例 （平均 22 周）胎盘距宫颈内口小于 20 mm 者，随 访至 34 周，1 361 例 （24.3%）仍诊断前置胎盘。因此，建 议 16 周后胎盘边缘距宫颈内口小于 20 mm 者警惕发展为 凶险性前置胎盘。
3.围手术期注意事项
术前准备 • 术前需明确诊断，术前需再次确认胎盘附着位置，以利于子宫切口选择。 • 术前充分评估患者基本情况，排除凝血功能障碍，积极纠正贫血，增加患者
对出血的耐受性。 • 术前充分与患者及家属沟通 ，术前签署输血和子宫切除同意书。 • 术前充分备血，红细胞、血浆、冷沉淀，必要时准备纤维蛋白。术前自体贮
凶险性前置胎盘
• 凶险性前置胎盘指胎盘附着于前次剖宫产或子 宫手术瘢痕处，伴或者不伴胎盘植入。常发生 难以控制的严重出血， 致失血性休克、DIC，增 加孕产妇及围产儿死亡率。
凶险型前置胎盘的主要危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 子宫切除 休克 DIC 羊水栓塞 产褥感染 死亡！？
[1] Kapoor S, Thomas JT, Petersen SG, et al. Is the third trimester repeat ultrasound scan for placental localization needed ifthe placentais lowlyingbut clearoftheosatthemid-trimestermorphology scan?[J].Aust N Z J ObstetGynaecol, 2014, 54(5): 428- 432. [2] Kaelin Agten, A. Leslie, K. Khalil, A，et al. The natural development of low-lying placentas diagnosed in the second trimester[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017, 50 (1): 1-47.
中华医学会妇产科学分会计划生育学组 . 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 (2016). 中华妇产 科杂志 , 2016, 51(8): 568-572.
3. 预测凶险性前置胎盘发生风险
凡瘢痕子宫，需明确妊娠组织与瘢痕的 距离，预测发展成凶险性前置胎盘的概率。 孕囊与瘢痕距离越近、剖宫产或宫腔操作次 数越多， 越可能发展为凶险性前置胎盘； 相比底部和后壁，前壁着床发生凶险性前置 胎盘的概率显著增加。
• Grobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院 （NICHD）19个学术中心4年的资料
• 无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、 子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死 亡）的发生率为15%，有一次剖宫产史者为23%，二次剖宫 产史者上升至59%，三次剖宫产史者达83%。
2.选择合适终止方式
极少数 CSP 可继续妊娠，绝大多数需终止妊娠。根据患者年龄、临床表现、 超声、血 β-hCG 水平以及对生育的要求，制定个体化方案。
内生型 CSP 瘢痕厚度 >3 mm，超声引 导下清宫； 瘢痕厚度＜3mm，备开腹手术，经宫腔镜瘢痕 部位妊娠物切除； 外生型 CSP 推荐经腹腔镜或经腹瘢痕妊娠部位妊娠物切除。 随着多学科协作的发展。有介入手术条件，优先推荐子宫动脉栓塞术后积极 清除病灶。
刘勤 , 汪龙霞 , 王艳秋 , 等 . 产前胎盘植入超声图像特征及漏 诊原因分析 [J]. 中华医学超声杂志 ( 电子版 ), 2017, 14(11): 851-856.
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2.终止妊娠的时机
前置胎盘终止妊娠的时机
国内诊疗指南：如症状中央性前置胎盘，孕周达37周，可考虑终止妊娠， 边缘性满38周可考虑终止妊娠 8版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否；＜36 周，出现胎窘 Johns Hopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理 RCOG: 前置胎盘选择性剖宫产应至38周以减少新生儿病率（ elective caesarean section should be deferred to 38 weeks to minimise neonatal morbidity.） High Risk Pregnancy（3rd edition）：前置胎盘如果持续出血，但出血量 不多且没有生命危险，孕周在34周以上，处理开始后首选终止妊娠