新生儿静脉营养

一、适应症：
1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后； 2、短肠综合征； 3、NEC内科保守治疗患者； 4、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不 能鼻饲者； 5、顽固性腹泻； 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早 产儿； 7、严重营养不良者。
二、禁忌症：
1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗
监护： (1)测身高、体重、头围、皮下脂肪厚度，估 计生长发育。 (2)血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶 段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每 天测一次，达全量代谢稳定后每周查1～2次，钙、 镁、磷、胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周 查一次。
七、静脉营养的并发症：以中心静脉营养为甚， 分三类。 （1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气 胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。 液体渗出造成皮下钙沉着，局部坏死和溃疡等。 （2）感染：主要是用中心静脉导管的病人。合 并感染率15%左右。 用肝素还可减少导管引起 的感染。
新型脂肪乳剂的进展：
LCT：含12个以上的碳原子，其代谢要在线粒 体外活化为脂肪酰辅酶A，经肉毒碱（Carnitine） 的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧 化速率和血浆清除较慢。 LCT有45%转化为CO2，在网状内皮系统有LCT 的滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物， 炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。
新生儿静脉营养
静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经
口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要
方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性 腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80%， 降至0—10%，对低出生体重儿经口喂养并同时 应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重 增长曲线与宫内生长曲线相似。
20-40g(中心) 0.5-1g(中心)
300(中心)
五、静脉营养液的配制 １．脂肪乳剂与其他营养液成分分开； ２．制成全营养混合液。 配制方式：在超净工作台严格无菌操作，将 磷制剂加入氨基酸液中，电解质、微量元素、肝 素等加入葡萄糖液中，各类维生素加入脂肪乳剂 中。上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄糖 液混合，最后将脂肪乳剂参入，操作中边混边摇， 使溶液充分混合。混合液24小时内输入无不良反 应。
3、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产 儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必 需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸 也为早产儿所必需。
• 牛磺酸：是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心 脏及肌肉中含量很高，它虽不参与蛋白质合成， 但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒调 节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和 视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。 母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨 基酸营养液中均含有牛磺酸。
• 用法：开始时用0.5~1g/kg，每天增加 0.5~1g/kg，直至3g/kg.d，可单独静滴，也 可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入。
正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体 内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。 1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的 脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂 （LTC），由于二者各有所长和所短，故近年来 临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。
四、静脉营养液的成份
1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。 新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和 从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生 儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动 度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加 80%~100%）等因素影响。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 出生时体重 <1500g 1500～2500g >2500g ──────────────────────── 不显性失水 25～50 15～35 20～30 尿 40～80 50～100 25～60 粪 0～5 5～10 5～10 总量 60～140 70～150 50～120 光疗增加 20 20 20 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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氨基酸的应用 开始： 0.5—1g/kg.d 增加： 0.5-1g/kg.d 最大量：2.5—3g/kg.d 终浓度<2%～2.5%氨基酸液，1%氨基酸溶液 的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供 4cal热量。 • 蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸 血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智 商。
生素使病情稳定之前不用；
2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在 36mg/dl以上者禁用； 4、严重缺氧，血胆红素在170～200
μmol/L(10～12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。
5．高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。
三、方法：
（一）根据输液途径 1、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺, 经颈 内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作 复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入 2、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持 较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养 液。
• 7、维生素：是人体代谢重要的辅酶，TPN时2 周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变。 根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议， TPN时要补充13种维生素，4种脂溶性（A、D、 E、K）及9种水溶性维生素（B1 、B2、B3、 B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）。目前 还没有提供所有所需维生素的制剂。维生素在 TPN中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐 维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性 维生素）各为1ml/kg.d。
4、碳水化合物的需要量：葡萄糖最理想，主要 提供热能，节省氮消耗，周围静脉营养常用 5~12%葡萄糖液，>13%刺激血管可发生静脉炎。 足月儿输糖速度7-8mg/kg.min→ 12~14mg/kg.min。 早产儿从6mg/kg.min→12mg/kg.min，维持 血糖<7mmol/L（125mg/dl）。血糖 >150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血 渗透压过高。 <1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至 10%。
新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d）
不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）
体重 1000～1499g 1500～2499g ≥2500g 日龄
1天 60～80 2天 80～100 3-7天 100～120 2-4周 120～180
50～60 60～80 80～100 100～150
6、无机盐及微量元素: 由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所 给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁 1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长 期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。 微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必 需的。如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症 状。目前常用的制剂为派达益儿（Ped-el）,用于 新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等， 用量为4ml/kg.d。安达美：用于儿童和成人， 10ml/d，体重<10kg者1ml/养的120 kcal/kg，接受50 kcal/kg.d非蛋白热
卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。
如NPC>70 cal/kg.d，蛋白2.7～3.5 g/kg.d，
早产儿生长可达宫内生长速度。
早产儿热卡需要 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 项 目 cal/kg.d ───────────────────── 基础代谢 47 活动 4 寒冷刺激 10 粪便丢失(摄入的10%) 15 生长 50 ──────────────────── 总计 126 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
三大营养物质的分配：
碳水化合物 40—45% 脂肪 40—50% 蛋白质 15% 蛋白质浓度在营养液中应该<2%，如果>3%，难以 耐受,可引起血栓性静脉炎。 少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及减少局部 致病感染，用量为1mg肝素/5g脂质。 由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给 量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d， 故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出 现缺锌、缺铜等。
在静脉营养中，热卡/氮比率应为150cal/1g， 即提供1g氮应同时提供150—250非蛋白质热卡。 氮(g)=氨基酸（g）/6.25；
大部分新生儿第二周液体入量可达 150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度<12.5%
• 对孕周<27周，体重低于1000克者，第一天仅 补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、 高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸 则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提 倡早用。 • 对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由 于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担。
MCT：含6～12个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A 后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化 快，清除彻底，90%转化为CO2，维持机体的正 氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无 MCT滞留，对其吞噬功能无影响，对NK细胞和 LAK细胞的活性和IL—2的含量有良好的影响， 抗感染能力有较好促进，
5、脂肪需要： 脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡 需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂 肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸 缺乏症。
常用的脂肪乳剂：所含脂肪酸均为长链不饱合脂 肪酸。 10%和20% Intralipid（英脱利匹特），用甘油 配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及 20g/dl，磷脂及甘油量相同。 热卡：10%脂肪乳剂1.1cal /1ml 20%脂肪乳剂2kcal /1ml 。
1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静 脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹 泻等，VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有 RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道 外喂养。 2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不 足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养， 因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的 成熟。