安全管理理论模型集锦.pptx
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安全管理理论模型集锦--安环健资料库共59页
安全管理理论模型集锦--安 环健资料库
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
Thank you
ห้องสมุดไป่ตู้
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
Thank you
ห้องสมุดไป่ตู้
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
安全管理理论模型集锦
显性失效
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
安全管理理论模型集锦(赵志超)
事故
效果
控制措施防护层次理论
消除
替代
削减
隔离
程序
PPE
警告
PART 8
事故调查常用模型
鱼骨图 鱼骨图 小要因
人
特性
细要因
其他
方法
机器
鱼骨图案例
隔板变形
物料
盛 具 破 损 支撑变形
机器
顶升故障 夹 具 故 障
人员
疲劳操作 精 神 不 佳
隐形伤 来 料 不 合 格 装箱，盛具造成 铜垫松动不平 设 备 气压不稳 叉车技能 运 输 造 成
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
冰山理论
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
事故 直接经济损失
1
8-11
事故 间接经济损失
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件 不安全行为 不安全状况 露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔 冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象 的损坏
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
根据瑞士奶酪模型改编
PART 5
蝴蝶结模型（BowTie）
蝴蝶结模型（BowTie） 人因失误类型 人因失误屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
危险 威胁 主动屏障 威胁 主动屏障 顶上 事件 后果
90个最新安全管理理论模型
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
其它
环境
方法
侧
较 高
围 碰 划
伤
5 Whys 模型
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
安全管理理论模型集锦
安全管理理论模型在未来发展趋势与挑战
发展趋势
• 安全管理理论模型将更加综合化、系统化，注重预防为主 • 随着科技的发展，安全管理理论模型将更加智能化、自动化
挑战
• 如何应对日益复杂的生产环境和新的安全风险 • 如何提高员工的安全意识和安全素质，提高安全管理水平 • 如何将安全管理理论模型与具体的工作实际相结合，制定切实可行的安全管理措施
20世纪初至中期
• 事故预防模型：海因里希事故因果模型为代表，关注事故的原因和预 防措施 • 安全距离模型：哈顿安全距离模型为代表，关注安全距离的确定和保 持
20世纪中后期
• 风险评估模型：风险矩阵评估法为代表，关注风险的识别、评估和控 制 • 人员安全行为模型：人员安全行为模型为代表，关注人员的安全行为 和安全管理策略
风险矩阵评估法在安全管理中的应用与发展
发展
• 风险矩阵评估法起源于20世纪70年代，是一种定性和定量相结合的风险评估方法 • 通过风险矩阵表对风险进行识别、评估和控制，为风险管理提供了有效手段
特点
• 操作简便，易于理解和应用 • 能够处理多因素、多层次的风险问题，提高风险评估的准确性
人员安全行为模型及其在安全管理中的应用
缺点
• 过于依赖物理距离，忽略了其他安全因素 • 可能导致安全距离过远，影响生产效率
帕累托法则在安全管理中的应用及其优缺点
优点
• 突出重点，便于资源分配和管理 • 为风险管理提供了有效方法，有定性分析 • 可能导致对次要风险的忽视，增加事故发生的可能性
发展
• 人员安全行为模型起源于20世纪90年代，关注员工的安 全意识和行为习惯 • 包括安全态度模型、安全行为模型等
特点
• 从人的角度分析安全问题，强调安全管理的主体性和人 文性 • 注重员工培训和教育，提高员工的安全素质和能力
安全管理理论模型集锦
识别、评估和控制风险，降低事故发生的可能性。
风险评估的方法
02
风险评估的方法包括定性评估和定量评估，常见的有风险矩阵
法、概率风险评估等。
风险控制措施
03
根据风险评估结果，采取相应的控制措施，如技术措施、管理
措施和应急预案等。
04 安全管理理论模型的应用 与实践
事故预防与控制
事故预防
通过识别和评估潜在的安全风险，采取有效的预防措施，降低事故发生的概率。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的取紧急应对措施，减轻事故后果，并开展事故调查和原因分 析。
安全管理体系的建立与实施
体系规划
明确安全管理体系的方针、目标和指 标，制定相应的管理计划和流程。
体系实施
通过培训、监督和审核等手段，确保 安全管理体系的有效运行。
安全文化建设的方法与实践
安全意识培养
提高员工对安全重要性的认识，培养安全意识，形成安全文化氛围。
安全管理体系
安全方针
明确组织的安全管理目标和原则，为安全管理活动提 供指导。
组织架构与职责
建立安全管理的组织架构，明确各级管理人员和员工 的职责和权限。
制度建设
制定和完善安全管理制度、操作规程等文件，规范安 全管理活动。
安全文化建设
安全意识培养
通过培训、宣传和教育等方式，提高员工的安全意识和安全防范 能力。
智能化应用
持续改进
借助大数据、人工智能等先进技术，安全 管理理论将更加注重智能化应用，提高安 全管理的效率和准确性。
安全管理理论将更加注重持续改进和优化 ，以适应不断变化的安全管理环境和企业 需求。
对未来安全管理的建议与展望
强化实践与理论结合
40种安全管理思维和80种经典安全管理模型讲义(图文并茂)PPT120页
安全思维24
做系统安全分析等工作经常需要运用演绎方法。例如：分析事故的 原因时，通常需要不断细化演绎下去，找到各种具体的细节和根源。
安全思维25
做安全评价和安全决策等工作经常需要用到归纳方法。例如，对一 个项目开展安全现状评价，最终我们需要通过对大量的安全现状事实， 归纳总结出一个总的结论。
安全思维26
安全思维23
统计思维
安全数据是安全管理的基础，数据驱动的安全管理是安全管理的基 本方法，安全的很多规律都是依靠安全数据分析得到的。细言之，事故 是安全科学的一项重要研究内容，但事故的发生具有随机性和突发性， 很难准确预测，数据分析方法为这种考虑随机现象的问题提供了很好的 思路。实际上，在安全科学发展史中，事故数据分析方法早已运用于安 全科学研究中，如著名的海因里希（1：29：300：∞）安全法则。
安全思维31
通过多重安全防护来增加系统的安全性。例如，在电力系统中线路 双重保护属于设备性冗余保障电网安全，倒闸操作双监护是通过制度性 冗余来保障人身安全。细言之，安全“冗余思维”就是基于安全生产实 际进行分析、管控而制定双重甚至多重措施预防事故发生一种安全管理 理念与方法。
安全思维32
安全管理就是“做最坏的打算，谋最好的结局”，安全管理应凸显安全忧患 意识。有了“底线思维”，企业安全管理者可以设想企业处于安全隐患包围中，然 后针对设想的安全隐患逐一进行排查，发现问题及时整改，把安全隐患彻底消灭在 萌芽状态；可以带着问题开展安全检查，把安全形势考虑得复杂一些，把安全问题 考虑得严峻一些，制定各类应急预案，做到有备无患，遇到安全突发事件，能冷静 处理、积极应对，最大限度降低安全事故带来的损失。总之，在安全管理中，我们 要“在最坏的可能性上建立我们的安全政策”，且“把安全管理工作放在最坏的基 础上来设想”。
安全管理基本理论PPT课件
4
考试介绍
安全生产技术试卷由必答题和4组选答题组成， 必答题为机械安全技术、电气安全技术、特种 设备安全技术、防火防爆安全技术、职业危害 控制技术、交通运输安全技术的内容；选答题 分别为采矿安全技术、建筑施工安全技术、危 险化学品安全技术和综合安全技术的内容。
考生须完成必答题（占分值的90%）和任意一 组选答题（占分值的10%）。
▪ 安全生产管理的目标是，减少和控制危害，减少和控制事
故，尽量避免事故所造成的损失。
▪ 安全生产管理的基本对象是企业的员工及其物质。
9
第一节 安全生产管理基本概念
安全生产管理内容包括：安全生产管理机构和安全生产管 理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全 生产策划、安全培训教育、安全生产档案等。
➢ 针对这四方面的原因，可以采取三种防止对策，即工程 技术对策、教育对策和法制对策，即所谓3E原则。
（4）本质安全化原则。本质安全化原则是指从一开始和从 本质上实现安全化，从根本上消除事故发生的可能性， 从而达到预防事故发生的目的。
➢ 本质安全化原则不仅可以应用于设备、设施，还可以应 用于建设项目。
不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系 不一定完全相同。
1 伤亡
29
轻伤
300
不安全行为
14
第一节 安全生产管理基本概念
二、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源
（五）危险源：是指可能造成人员伤害和疾病、财产 损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。可 以是物或人等。
根据危险源在事故发生、发展中的作用，分为： （1）第一类危险源：可能发生意外释放的能量。 （2）第二类危险源：导致能量或危险物质约束或限
二、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源
考试介绍
安全生产技术试卷由必答题和4组选答题组成， 必答题为机械安全技术、电气安全技术、特种 设备安全技术、防火防爆安全技术、职业危害 控制技术、交通运输安全技术的内容；选答题 分别为采矿安全技术、建筑施工安全技术、危 险化学品安全技术和综合安全技术的内容。
考生须完成必答题（占分值的90%）和任意一 组选答题（占分值的10%）。
▪ 安全生产管理的目标是，减少和控制危害，减少和控制事
故，尽量避免事故所造成的损失。
▪ 安全生产管理的基本对象是企业的员工及其物质。
9
第一节 安全生产管理基本概念
安全生产管理内容包括：安全生产管理机构和安全生产管 理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全 生产策划、安全培训教育、安全生产档案等。
➢ 针对这四方面的原因，可以采取三种防止对策，即工程 技术对策、教育对策和法制对策，即所谓3E原则。
（4）本质安全化原则。本质安全化原则是指从一开始和从 本质上实现安全化，从根本上消除事故发生的可能性， 从而达到预防事故发生的目的。
➢ 本质安全化原则不仅可以应用于设备、设施，还可以应 用于建设项目。
不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系 不一定完全相同。
1 伤亡
29
轻伤
300
不安全行为
14
第一节 安全生产管理基本概念
二、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源
（五）危险源：是指可能造成人员伤害和疾病、财产 损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。可 以是物或人等。
根据危险源在事故发生、发展中的作用，分为： （1）第一类危险源：可能发生意外释放的能量。 （2）第二类危险源：导致能量或危险物质约束或限
二、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源
安全管理理论模型集锦--安环健资料库59页文档
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
安全管理理论模型集锦-安环健资料库
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
安全管理理论模型集锦-安环健资料库
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
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系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理论模型
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故因果连锁理论 损失起因模型
亚当斯连锁理论
北川彻三连锁理论
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heቤተ መጻሕፍቲ ባይዱnrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博德 1970年 损失起因模型
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避免意外事故发生？
互助
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
布莱德利 杜邦安全文化曲线
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
零意外 事故发
生
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障，即：预 防事故发生的硬件或管理程序
显性失效
意外伤害
James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 《Human error》
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司机等
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
PART 4
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果关系图
事故致因模型
PART 2
杜邦经典管理理论
布莱德利曲线 金字塔理论 行为安全管理
布莱德利曲线
布莱德利 杜邦安全文化曲线
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：
冰山理论
事故 直接经济损失
1
事故 间接经济损失
8-11
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换
应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
冰山理论
的损坏
马斯洛需求层次理论
自我 实现
尊重需求
道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正 度、接受现实能力
自我尊重、信心、成就、对他人尊重、 被他人尊重
归属需求
安全需求
友情、爱情、性亲密
人身安全、健康保障、资源所 有性、财产所有性、道德保障、 工作职位保障、家庭安全
生理需求
呼吸、水、食物、性、 睡眠、生理平衡
安全管理理论模型
总有一款适合你
目录
常见
杜邦
事故因果
瑞士奶酪
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
事故调查 常用模型
PART 1
常见管理理论模型
海因里希法则 冰山理论 马斯洛需求层次理论
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理论模型
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故因果连锁理论 损失起因模型
亚当斯连锁理论
北川彻三连锁理论
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heቤተ መጻሕፍቲ ባይዱnrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博德 1970年 损失起因模型
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避免意外事故发生？
互助
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
布莱德利 杜邦安全文化曲线
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
零意外 事故发
生
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障，即：预 防事故发生的硬件或管理程序
显性失效
意外伤害
James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 《Human error》
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司机等
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
PART 4
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果关系图
事故致因模型
PART 2
杜邦经典管理理论
布莱德利曲线 金字塔理论 行为安全管理
布莱德利曲线
布莱德利 杜邦安全文化曲线
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：
冰山理论
事故 直接经济损失
1
事故 间接经济损失
8-11
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换
应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
冰山理论
的损坏
马斯洛需求层次理论
自我 实现
尊重需求
道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正 度、接受现实能力
自我尊重、信心、成就、对他人尊重、 被他人尊重
归属需求
安全需求
友情、爱情、性亲密
人身安全、健康保障、资源所 有性、财产所有性、道德保障、 工作职位保障、家庭安全
生理需求
呼吸、水、食物、性、 睡眠、生理平衡
安全管理理论模型
总有一款适合你
目录
常见
杜邦
事故因果
瑞士奶酪
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
事故调查 常用模型
PART 1
常见管理理论模型
海因里希法则 冰山理论 马斯洛需求层次理论
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势