安全管理理论模型集锦
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安全管理理论模型集锦--安环健资料库共59页
安全管理理论模型集锦--安 环健资料库
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
Thank you
ห้องสมุดไป่ตู้
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
Thank you
ห้องสมุดไป่ตู้
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
培训师必备：安全管理理论模型50页PPT
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
培训师必备：安全管理理论模型
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
培训师必备：安全管理理论模型
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功
安全管理理论模型集锦
安全管理理论模型集锦
目录
安全管理理论模型概述 常见的安全管理理论模型 安全管理理论模型的应用 安全管理理论模型的未来发展
安全管理理论模型的定义和作用
定义：安全管理理论模型是一种系统化的方法，用于指导组织如何有效地实现安全管理的目标。 作用：安全管理理论模型有助于组织识别、评估和控制风险，提高员工的安全意识和行为，降低事故发生的概率，保障人员和财产的安全。
风险矩阵法
风险评估模型
风险指数法
风险图法
风险排序与筛选法
安全管理体系模型
内容：安全管理体系模型是一种综合性的安全管理体系，旨在确保组织的安全管理工 作的系统性和有效性。
组成：安全管理体系模型通常包括安全方针、组织与职责、风险管理、安全管理体 系文件、安全管理体系审核和管理评审等要素。
目的：通过建立安全管理体系模型，组织可以更好地识别和管理潜在的安全风险，并 采取有效的措施来预防和减少事故的发生。
构成要素：包括安全承诺、安全行为、安全意识、安全管理制度和安全防护措施等。
作用：提高员工的安全意识，培养安全行为习惯，促进组织的安全文化建设，降低事故发生 的风险。
应用范围：适用于各类组织，特别是需要高度关注安全生产的行业和领域，如化工、能源、 交通等。
安全人机工程模型
定义：安全人机工程模型是研究人、机器和环境之间相互作用，确保人机系统安全和高 效的模型。
人工智能在安全管理中的 应用
物联网技术在安全管理中 的发展
区块链技术在安全管理中 的潜力
云计算在安全管理中的创 新应用
安全管理理论模型的发展趋势
智能化：利用大数据、人工智能等技术提升安全管理效率 跨学科融合：整合不同领域的理论和方法，形成更全面的安全管理体系 定制化：针对不同行业和企业的特点，制定个性化的安全管理方案 持续改进：不断优化和完善现有理论模型，以适应不断变化的安全管理需求
目录
安全管理理论模型概述 常见的安全管理理论模型 安全管理理论模型的应用 安全管理理论模型的未来发展
安全管理理论模型的定义和作用
定义：安全管理理论模型是一种系统化的方法，用于指导组织如何有效地实现安全管理的目标。 作用：安全管理理论模型有助于组织识别、评估和控制风险，提高员工的安全意识和行为，降低事故发生的概率，保障人员和财产的安全。
风险矩阵法
风险评估模型
风险指数法
风险图法
风险排序与筛选法
安全管理体系模型
内容：安全管理体系模型是一种综合性的安全管理体系，旨在确保组织的安全管理工 作的系统性和有效性。
组成：安全管理体系模型通常包括安全方针、组织与职责、风险管理、安全管理体 系文件、安全管理体系审核和管理评审等要素。
目的：通过建立安全管理体系模型，组织可以更好地识别和管理潜在的安全风险，并 采取有效的措施来预防和减少事故的发生。
构成要素：包括安全承诺、安全行为、安全意识、安全管理制度和安全防护措施等。
作用：提高员工的安全意识，培养安全行为习惯，促进组织的安全文化建设，降低事故发生 的风险。
应用范围：适用于各类组织，特别是需要高度关注安全生产的行业和领域，如化工、能源、 交通等。
安全人机工程模型
定义：安全人机工程模型是研究人、机器和环境之间相互作用，确保人机系统安全和高 效的模型。
人工智能在安全管理中的 应用
物联网技术在安全管理中 的发展
区块链技术在安全管理中 的潜力
云计算在安全管理中的创 新应用
安全管理理论模型的发展趋势
智能化：利用大数据、人工智能等技术提升安全管理效率 跨学科融合：整合不同领域的理论和方法，形成更全面的安全管理体系 定制化：针对不同行业和企业的特点，制定个性化的安全管理方案 持续改进：不断优化和完善现有理论模型，以适应不断变化的安全管理需求
传统生产安全管理模型大全
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
经典安全管理理论模型集锦共51页PPT
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
经典安全管理理论模型集锦
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
▪
谢谢！
Hale Waihona Puke 51
安全管理理论模型集锦(赵志超)
事故
效果
控制措施防护层次理论
消除
替代
削减
隔离
程序
PPE
警告
PART 8
事故调查常用模型
鱼骨图 鱼骨图 小要因
人
特性
细要因
其他
方法
机器
鱼骨图案例
隔板变形
物料
盛 具 破 损 支撑变形
机器
顶升故障 夹 具 故 障
人员
疲劳操作 精 神 不 佳
隐形伤 来 料 不 合 格 装箱，盛具造成 铜垫松动不平 设 备 气压不稳 叉车技能 运 输 造 成
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
冰山理论
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
事故 直接经济损失
1
8-11
事故 间接经济损失
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件 不安全行为 不安全状况 露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔 冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象 的损坏
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
根据瑞士奶酪模型改编
PART 5
蝴蝶结模型（BowTie）
蝴蝶结模型（BowTie） 人因失误类型 人因失误屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
危险 威胁 主动屏障 威胁 主动屏障 顶上 事件 后果
90个最新安全管理理论模型
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
其它
环境
方法
侧
较 高
围 碰 划
伤
5 Whys 模型
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
安全管理理论模型集锦
安全管理理论模型在未来发展趋势与挑战
发展趋势
• 安全管理理论模型将更加综合化、系统化，注重预防为主 • 随着科技的发展，安全管理理论模型将更加智能化、自动化
挑战
• 如何应对日益复杂的生产环境和新的安全风险 • 如何提高员工的安全意识和安全素质，提高安全管理水平 • 如何将安全管理理论模型与具体的工作实际相结合，制定切实可行的安全管理措施
20世纪初至中期
• 事故预防模型：海因里希事故因果模型为代表，关注事故的原因和预 防措施 • 安全距离模型：哈顿安全距离模型为代表，关注安全距离的确定和保 持
20世纪中后期
• 风险评估模型：风险矩阵评估法为代表，关注风险的识别、评估和控 制 • 人员安全行为模型：人员安全行为模型为代表，关注人员的安全行为 和安全管理策略
风险矩阵评估法在安全管理中的应用与发展
发展
• 风险矩阵评估法起源于20世纪70年代，是一种定性和定量相结合的风险评估方法 • 通过风险矩阵表对风险进行识别、评估和控制，为风险管理提供了有效手段
特点
• 操作简便，易于理解和应用 • 能够处理多因素、多层次的风险问题，提高风险评估的准确性
人员安全行为模型及其在安全管理中的应用
缺点
• 过于依赖物理距离，忽略了其他安全因素 • 可能导致安全距离过远，影响生产效率
帕累托法则在安全管理中的应用及其优缺点
优点
• 突出重点，便于资源分配和管理 • 为风险管理提供了有效方法，有定性分析 • 可能导致对次要风险的忽视，增加事故发生的可能性
发展
• 人员安全行为模型起源于20世纪90年代，关注员工的安 全意识和行为习惯 • 包括安全态度模型、安全行为模型等
特点
• 从人的角度分析安全问题，强调安全管理的主体性和人 文性 • 注重员工培训和教育，提高员工的安全素质和能力
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显性失效
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
PART 6
事故致因理论
事故因果论 能量转移致因理论 轨
事故因果论
A1
1
对 应
事
替
加
事故 间接经济损失
8-11
时 停 保
清
员
商
政
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的 —伤害的直 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间 设备和产 产量和质 工艺中断 人员替代 诉讼 客户关系
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博 1970年 损失起
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
的损坏
PART 杜邦经典管理理
2
布莱德利曲线
布莱德利曲线
杜邦
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
PART 5
蝴蝶结模型（Bo
蝴蝶结模型（BowTie） 人
蝴蝶结模型（BowTie）
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故 亚当斯连
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
PART 瑞士奶酪模型
4
瑞士奶酪模型
事故
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障， 防事故发生的硬件或管
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert W Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不
冰山理论
对
事故 直接经济损失
危险源
顶上 事件
后
后
补
救
后
屏
障
后
后
人因失误屏障模式
管理屏障 组织屏障
(工作环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件
“纵深防御
组织的潜在不足 包括 •程序编写低劣
•工作过程屏障失效 / 不存 •管理不善
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
威胁
主动屏障 主动屏障
威胁
主动屏障 主动屏障
升级因素 干扰因素屏 障
危险
顶上 事件
被动屏障 被动 被动屏障 被动
升级
政策
活动
程序
管理系统
标准
蝴蝶结模型（BowTie）
危害因素分析-- 蝴蝶结模型
危
险
因
事件/事故
素
威胁 控制屏障
恢复屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
隐患1
隐患2
控
隐患3
制
屏
障
隐患…
隐患n
互助
帮助别人 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
杜邦
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
PART 6
事故致因理论
事故因果论 能量转移致因理论 轨
事故因果论
A1
1
对 应
事
替
加
事故 间接经济损失
8-11
时 停 保
清
员
商
政
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的 —伤害的直 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间 设备和产 产量和质 工艺中断 人员替代 诉讼 客户关系
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博 1970年 损失起
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
的损坏
PART 杜邦经典管理理
2
布莱德利曲线
布莱德利曲线
杜邦
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
PART 5
蝴蝶结模型（Bo
蝴蝶结模型（BowTie） 人
蝴蝶结模型（BowTie）
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故 亚当斯连
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
PART 瑞士奶酪模型
4
瑞士奶酪模型
事故
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障， 防事故发生的硬件或管
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert W Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不
冰山理论
对
事故 直接经济损失
危险源
顶上 事件
后
后
补
救
后
屏
障
后
后
人因失误屏障模式
管理屏障 组织屏障
(工作环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件
“纵深防御
组织的潜在不足 包括 •程序编写低劣
•工作过程屏障失效 / 不存 •管理不善
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
威胁
主动屏障 主动屏障
威胁
主动屏障 主动屏障
升级因素 干扰因素屏 障
危险
顶上 事件
被动屏障 被动 被动屏障 被动
升级
政策
活动
程序
管理系统
标准
蝴蝶结模型（BowTie）
危害因素分析-- 蝴蝶结模型
危
险
因
事件/事故
素
威胁 控制屏障
恢复屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
隐患1
隐患2
控
隐患3
制
屏
障
隐患…
隐患n
互助
帮助别人 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
杜邦
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉