颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术记录
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；. 许永发肾科 304 21 4177655 2006-09-22 右颈内静脉穿刺置管术记录
今天凌晨0：30患者在局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，具体操作如下：患者去枕仰
卧位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部转向左侧。
颈部皮肤消毒，戴手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。
确定胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平（距锁骨上3~4横指以上）为穿刺点。
2%利多卡因局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
左手扪及颈总动脉，在其外缘的0.5cm处进针，针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行。
穿刺针进入皮肤后保持负压，边进针边抽吸，直至回抽出静脉血，确定针尖进入颈内静脉。
从注射器尾部导丝口插入引导丝，将穿刺针沿引导丝拔除。
绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张至颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。
沿引导丝插入单针双腔导管，拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。
将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。
操作顺利，患者出血少，无明显不适。
颈内静脉穿刺——置管手术记录
康平县人民医院
患者姓名: 性别: 年龄（岁）: 住院号/门诊号: 科别:
颈内静脉穿刺——置管手术记录
手术日期：
术前诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒症
拟施手术：右颈内静脉置管术
术后诊断：同术前诊断
实施手术：右颈内静脉置管术
麻醉方式：局部麻醉
手术医师：
麻醉医师：
护士：
手术过程：
1．患者平卧位，头转向左侧，常规皮肤消毒、铺无菌单，取右胸锁乳突肌夹角顶点为穿刺点，以1%利多可因局部麻醉。
2．试穿成功后，以穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝，退出穿刺针。
3．以扩皮器沿导丝扩张皮下软组织，退出扩皮器。
4．双腔静脉导管沿导丝置入，退出导丝。
5．肝素盐水封管。
6．缝合固定留置导管。
7．无菌纱布包扎。
患者术中术后无不适，手术顺利。
记录者：
记录日期：。
颈内静脉穿刺置管术
助手视角
术者视角
大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观， 会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的 尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号
二、右颈内静脉解剖
以乳突尖和下颌角连线中点至右胸锁关节的连线作为颈内静脉的体表投影。
选择右颈内静脉穿刺原因：
1、右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、 胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。
2、右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿 破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。
穿刺时注意：
（1）穿刺角度和深度：
建议穿刺角度为45°，如图，穿刺进针深度为等腰直 角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初 中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414， 正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进 针深度约为1.5-3cm，进针深度一般1.5～3cm，肥胖 者2～4cm。
3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可 止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探 查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
4、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路 输液通畅但抽不出回血。
4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿 中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心 脏。穿刺时应注意避免。
两种颈内静脉穿刺置管术在急救中的应用对比分析
讨
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
论
尖 （ 尖钝 圆 ， 肺 向上 经 胸 廓 上 口突 至 颈 部， 最高点在锁 骨 内侧 １３上 方 ２—３ ｍ ／ ｅ
离 相对 较 宽 。故 Ａ组 较 Ｂ组 更 易 误 入 颈
急救
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ —６４ ． ０ ｏ：０ ３６ ／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １． １
中心静脉 穿刺置 管术是 急诊 科 医师 必须掌握 的技能之一 ， 也是临床中常用 的 技术 ， 尤其是对于严重创伤 ， 休克 ， 以及急 性循环 功能衰 竭的为重患者 ， 紧急并顺 需 利完 成 ， 以达 到 快 速补 液测 中心 静脉 压
月分别采用中路及低位性 中路穿刺置管 ，
发 现 各 自有 优 缺 点 ， 现报 告 如下 。 资 料 与 方 法
异 。Ａ组 中的两例均 为合并 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ患者 ，
Ｂ组中有 ４例为合并 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ的患者 ， 低位 性 中路时 ， 穿刺 点的位 置更低 ， 接近 于肺
２０ ０ ９年 ２月 ～ ０ １ ７月收治需 行 ２１年 中心 静 脉 穿 刺 置 管 术 患 者 １４例 ， 中 路 ９ 经
摘 要 目的 ： 比较 中路 及 低 位 性 中路 两
Ａ组 ， 利用锁骨 内侧端上缘的小切迹 作为 骨性 标 志 ， 其 上 方 约 １—１５ ｍ 处 进 在 ．ｅ
针， 针干与 皮肤呈 ３ 。 Ｏ 中线平行直 接指 向 尾端 ， 一般 刺 入 ２～３ｍ 即人 静 脉 ， 未 ｃ 若 成功 ， 针尖 略偏 向外 侧 即可进入 静脉 ， 后 续工作同 Ａ组 。
易进入静脉 。② Ａ组 （ 中路 ） 穿刺 时导 引
钢丝进入颈 内静脉 ， 再进 入无 名静 脉 ， 由 于颈 内静脉 与同侧 的锁骨 下静 脉在胸 锁 关节处汇合 ， 有夹 角 的存在 ， 对导 引钢 丝 的置入有一定 的影响 ， 如果此时穿刺针尖
右颈内静脉穿刺置管术应用
五、失误防范
(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近， 当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气 进入形成气栓。 (2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有 淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。 (3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造 成气胸。 (4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因 右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插 管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.
５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已 认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进 行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的 甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入 导管过程中和导管留置在体内阶段。
Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深 静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管， 结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。
中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点. 颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同 侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动 脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
后侧径路 ：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进 针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨 上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入 气管内。）
医院手术室颈内静脉穿刺置管技术
医院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利通路，是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段。
1.适应证(1)外周静脉穿刺困难。
(2)长期输液治疗。
(3)大量、快速扩容通道的建立。
(4)危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测。
(5)用有刺激性或毒性的药物治疗。
(6)血液透析，血浆置换术。
2.禁忌证(1)广泛上腔静脉系统血栓形成。
(2)穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。
(3)凝血功能障碍。
(4)不合作，躁动不安患者。
3.解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。
(1)上段位于颈内动脉后侧，胸锁乳突肌胸骨头内侧。
（2）中段位于颈内与颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌两个头的后方。
（3）下段位于颈总动脉前外方，胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。
（4）末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。
（5）右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，容易穿刺，而且右侧无胸导管，是优先选择的穿刺部位。
4.用物准备（1）静脉穿刺包1个，包括套管针（成人16G、小儿18G）、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根（双腔或三腔）、消毒用海绵刷、注射器（5mkIOm1各1副），洞巾、无菌手套、持针器、缝合针（三角）、4号丝线、无菌输液贴（透明）。
（2）药品：消毒剂（安尔典等）、生理盐水、肝素生理盐水（500m1生理盐水加肝素1支配制）、1%普鲁卡因或2%利多卡因。
5.穿刺路径的选择（1）前路法：于颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5〜1oCn1处进针，针杆与皮肤冠状面呈30。
〜45。
，针尖指向同侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉。
经皮颈内静脉置管术
专科技术规范经皮颈内静脉置管术经皮颈内静脉置管术目的：为血液透析患者建立临时血管通路（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4．内瘘成熟前需要透析的患者。
5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7．其他原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1．广泛腔静脉系统血栓形成。
2．穿刺局部有感染。
3．凝血功能障碍。
4．患者不合作。
（三）技术医师资格：住院医师及以上。
（四）操作方法穿刺部位：以中路最为常用。
中路法定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 ～ 5 cm。
颈总动脉前外侧。
穿刺步骤：以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。
1．根据穿刺部位采取不同体位，颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。
2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
3．戴无菌手套。
4．0.5% ～1% 利多卡因局部浸润麻醉。
5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。
6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。
注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。
7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。
8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。
9．抽出导引钢丝。
10．分别检查导管各腔血流是否通畅。
11．用20 ～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。
12．将导管缝合固定到皮肤上。
13．局部行无菌包扎。
14．建议置管后行胸部X 线摄片，了解导管位置。
（五）注意事项：1.导管选择.成年人导管的直径一般在11---14Fr.右侧颈内静脉一般选用长度为12—16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14—20cm.2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为.正式穿刺时粗针头较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。
颈内静脉置管操作方法
颈内静脉置管操作方法
1.术前准备
（1）安排好手术室、设备、药物和器械。
（2）检查患者本身的基础疾病情况，明确是否存在禁忌症，如颈部肌肉痉挛、存在黑色素增多痣等情况。
（3）准确测量颈上静脉下1/3到锁骨中线的距离，并用橡皮管做标记。
（4）考虑可能使用的药物，做好随时可以应对的准备。
2.术中操作
（1）穿刺部位皮肤消毒。
（2）局麻后，在穿刺部位切开皮肤，用开刀器将皮下组织切开，将颈内静脉暴露。
（3）将管针插入颈内静脉内，向心脏方向推进。
（4）当穿刺针到达目标位置时，抽出针芯，保留导管内的钢丝，以充分保持血管通畅。
（5）通过导管插入药物或液体。
（6）确认导管插入的深度和位置，并紧贴皮肤固定导管。
（7）测量导管周围的压力和心率，以评估是否发生了导管相关并发症。
（8）将导管连接到输注装置并开始输注。
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颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉口径较大，尤其是右侧颈内静脉，与头臂静脉几乎成一直线达上腔静脉。
在颅底部颈内静脉位于颈内动脉后方，向下其位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，迷走神经位于其后内方。
在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线。
根据这一解剖位置，穿刺点选在锁骨上小窝中点，胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，病人取平卧位头偏向一侧，一般可清楚认定。
如果遇到肥胖或颈部有异常的病人，可把病人的头颈抬起，即可帮助准确选点。
本组有2例行右侧颈内静脉穿刺置管术，穿刺点选在距锁骨上小窝中点胸锁乳突肌外侧缘1～2cm处，而且术者进针过深，伤及右肺尖，造成1例病人出现轻度皮下气肿及气胸并发症，右肺压缩面积达50%；另1例病人并发气胸，右肺压缩面积达30%，由于病人无呼吸困难现象，未行何特殊处理，1～2周后气胸自愈。
造成操作失败的主要原
因是与操作者对局部解剖不熟悉有关，认为穿刺点偏外可避免刺中颈内动脉，而忽略了右胸膜顶高较容易伤及肺尖的可能。
另外本组有2例老年男性患者和3例老年女性患者，常规选点穿刺回血是动脉血，再逐步向外侧1～3cm处选点，仍是刺中动脉，这可能是由于病人颈内静脉解剖位置存在着变异之故。
为安全起见，终止操作，另选其他部位深静脉穿刺。
3.2 把握好进针的角度及方向根据笔者实践经验，行颈内静脉穿刺，由于穿刺点的正下方就是颈内静脉，所以，进针的角度一般取 45～60°，方向对着同侧乳头。
角度大一点命中率高，如进针的角度偏小，穿刺针进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，而此时针尖容易偏离正确方向。
本组有 19例进针点正确，由于角度偏小，针头进入皮下组织后方向偏内而刺中颈内动脉，其中16例经停止穿刺行局部压迫止血未有不良后
果，但终因血肿明显，放弃继续操作而失败。
其中3例经局部压迫后，血肿不明显，再继续选择对侧颈内静脉穿刺置管而取得成功。
另外值得一提的是，进入血管的穿刺点，应尽量控制在锁骨上缘以上，万一刺中动脉，可以行局部压迫止血，否则压迫止血的效果就差。
3.3 针头的固定方法穿刺针头进血
管抽到了回血，还不能肯定一定会成功，在临床操作中有时已经证实针头就在血管内，但当送钢丝时遇到了阻力，出现这种情况大多是由于针头固定不好而致滑出血管外。
本组有22例次由于护士初次操作，有的见了回血心情兴奋，忘了固定好针头这一重要环节，有的是缺乏针头固定技巧，结果造成重复穿刺，其中有8例重复穿刺多次，为避免血管损伤严重引起不良后果，而改行对侧颈内静脉穿刺置管术。
对于针头的有效固定方法，笔者多采用左手的拇、食指握住针栓，小鱼翘和小指侧固定在穿刺局部
皮肤上，总之左手不能悬空地固定针头，这样，即使对不太合作的病人，也能有效的固定好针头。
3.4 置钢丝有阻力时的处理如果穿
刺针的斜面全部保持在血管内，一般置入钢丝是很顺利的，注意避免在把钢丝送入的同时，也把针头往里送，而使针尖斜面穿出血管外。
本组有5例是属于这种情况，在送钢丝时遇到阻力，但仍能送入2～4mm，就觉得阻力更大，后拔出钢丝，发现钢丝的前端弯曲变形，说明钢丝是在皮下组织内而不是在血管内。
所以当送钢丝时凡有阻力，不能用力强行送入，而需把钢丝慢慢退出，重新调整穿刺针，证实针头确在血管内，方能继续操作。
3.5 扩张管及静脉鞘要应用得当如
置入原装导管，置入钢丝达一定长度后，用扩张管扩张静脉穿刺口。
如置入国产硅胶管，即用静脉鞘扩张静脉穿刺口，并置入一定的长度，以导入硅胶管。
如
果钢丝在静脉内，一般这一操作步骤是比较顺利的，但也有一些特殊情况，如本组有2例穿刺回血观察象静脉血，回血压力不大，当用静脉鞘扩管时，皮下即刻出现血肿并迅速扩大，经拔出静脉鞘局部压迫止血无不良后果。
所以如果对辨别钢丝是否在静脉内没有把握，不能盲目扩管或置入静脉鞘，以免发生误扩动脉引起出血并发症。
另外置入静脉鞘退出钢丝时，对清醒病人一定注意嘱其暂停呼吸片刻，术者注意用拇指堵住静脉鞘口，迅速将硅胶管送入静脉，以免发生空气栓塞。
3.6 置导管时钢丝的妥善固定当沿钢丝置入导管时，术者必须待钢丝的尾端露出导管，助手抓住钢丝的尾端后，术者方能把导管送入血管内，否则有可能发生把钢丝全部送入的危险。
3.7 导管的有效固定及护理导管置入所需的长度后，注意回抽有无回血，根据病人合作的程度用胶布或缝扎固
定。
术后注意对导管的护理，严格执行无菌操作，严防并发症的发生。
3.8 术中的观察在整个操作过程中，要注意观察病人有无不适，重视病人主诉，操作时动作要轻，特别是重复穿刺时，防出血压迫穿刺部位，或刺中动脉行压迫止血，术者用力要适当。
我们曾遇1例，操作完成后，病人诉说话困难，经和病人对话，确有声音嘶哑、发音明显小声的现象，经观察生命体征正常，待半个多小时后病人声音恢复正常。
究其原因主要是术者把病人的头部过度往对侧摆，术中重复穿刺时压迫局部用力稍重，而致喉返神经受刺激，引起短暂性声音变小及嘶哑。
颈内静脉穿刺置管术是一项操作难度较大的护理技术操作，但只要操作者胆大心细，熟悉解剖，严格按照操作规程进行，穿刺置管的成功率就可以得到提高。