麻醉1外科学第八版东南大学
1. 麻醉的概念：用药物或其他方法，使病 人整个机体或机体的一部分暂时失去感 觉，以达到无痛的目的。
2. 麻醉学(Anesthesiology)：就是研究消除病 人手术疼痛，保证病人安全，为手术创 造良好条件的一门科学。
第一节 绪 论
现代麻醉学的范畴
临床麻醉 急救复苏 重症监护和治疗（ICU） 急慢性疼痛治疗
（-）
2. 精神状态的准备 沟通，取得病人的信任理解和合作 解释，减轻病人的紧张情绪和恐惧感
3. 胃肠道的准备
小儿，禁饮2小时，禁奶4小时，禁 食物6小时
成人，禁饮2小时，禁食6小时
4. 麻醉设备、器械及药品的准备和检查 麻醉机，急救药品和药物——必须 Bp，SpO2，ECG，EtCO2——全麻
1846年10月16日, Beginning of contemporary anesthesia Ether Dome of Massachusetts General Hospital
麻醉的发展史
三、我国麻醉学的发展： 1986年国家教委决定开设麻醉专业，批准麻醉学为一
门独立的二级学科，徐州医学院开设了我国第一个麻 醉学系，编辑和出版了麻醉专业教材。 1989年国家卫生部文件宣布麻醉科为一级临床科室。
临床麻醉
麻醉作用的产生，主要是利用麻醉药使神经 系统中某些部位受到抑制的结果。根据麻醉 作用部位和所用药物的不同，将临床麻醉方 法进行分类：
临床麻醉方法分类
麻醉方法的分类：
临床麻醉
全身麻醉 局部麻醉
椎管内麻醉 基础 复合 麻醉 麻醉
吸入 静脉 表面 局部 区域 神经 醉 麻醉 麻醉 浸润 阻滞 阻滞
的标准监测 设备工作状态的检查 药品的核对和标记
保证生命安全 提高生活质量
麻醉的发展史
一、中国古代麻醉史 药剂：《史记.扁鹊列传》、《后汉书.华佗列传》、
《世医得效方》 针灸：《皇帝内经》、《难经》 复苏急救：《金匮要略方论》
《肘后备急方》中关于人工呼吸的记载。
《史记.列子》 公元前100年
“……扁鹊遂饮二人毒酒, 迷死三日,剖胃探心, 易而置 之,投以神药, 既悟如初,二人 辞归.”
硬蛛 膜网
骶 管
肌 肉
直 肠
外膜
颈臂
下
丛从
腔
麻醉的目的
消除手术所致的疼痛 保障手术病人的安全 为各类手术提供良好的手术条件
第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
麻醉前病情评估 麻醉前准备事项 麻醉前用药
一、麻醉前病情评估
阅读病历：详细了解各项检查的结果 访视病人：进一步了解病史，做好病人的思想
《后汉书. 华陀传》 公元200年 “……乃令先以酒服麻沸散, 既醉无所觉,因刳破腹背……”
1337年， “草乌散”
《本草纲目》曼陀罗花 1596年 李时珍（1518-1593年）
针灸
中医四大经典：黄帝内经，伤寒论，难经，神农本草经。
急救复苏
东汉 《金匮要略方论》
后晋 《肘后备急方》 葛洪
工作 ASA病情分级 与术者沟通（必要时）：了解拟施手术的特殊
体位和手术步骤 制订麻醉方案
ASA病情分级和围术期死亡率
VI级
确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体
－
＊急诊病例在相应的ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加
二、 麻醉前准备事项
1. 纠正或改善病理生理状态 合并心脏病者，需改善心功能 高血压者，控制在180/100mmHg以下 呼吸系统疾病，改善肺功能，戒烟2周 糖尿病者，空腹血糖8.3mmol/L以下，尿酮
麻醉的发展史
二、现代麻醉史 ⒈ 全身麻醉：1846年10月16日，Morton首次成功使用
乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷 妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年， 肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 ⒉ 局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局 部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人 蛛网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。
第八版药理学 13 全身麻醉药
第一节 吸入性麻醉药
氟烷(halothane) 性质不稳定，麻醉效价高，诱导期较短
而平稳，苏醒快。因镇痛作用较弱和肌松作 用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。
本药能敏化心肌对adrenaline的反应，可 诱发心律失常。临床应用受限。
第一节 吸入性麻醉药
异氟烷(isoflurane) 恩氟烷(enflurane) 两药诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对 心血管系统抑制作用较halothane弱，而肌松作 用较强，较少产生心律失常，临床常用。
第一节 吸入性麻醉药
3. 松弛骨骼肌和子宫平滑肌 含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用+
与非去极化型肌松药相协同。 还明显地松弛子宫平滑肌→使产程延长
+产后出血过多 。
第一节 吸入性麻醉药
专业术语
血/气分配系数(B/G) : 是指血药浓度与肺 泡气体浓度达平衡时的比值。
(B/G)是决定吸入麻醉药肺内摄取和排出 速度的主要因素，B/G越小，摄取和排出 速度越快。
依托咪酯（etomidate）
• 为强效、超短效非巴比妥类催眠药，静脉注射后 几秒内意识丧失，睡眠时间持续5分钟，无明显镇 痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松 药或吸入麻醉药。
• 对心脏功能影响小，尤其适用于冠心病、瓣膜病 和其他心脏功能差的患者。
• 主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%， 并可抑制肾上腺皮质激素合成。
第二节 静脉麻醉药
苯二氮卓类(benzodiazepines)
3. 本类药物无明显镇痛作用，不能产生 外科麻醉，故仅用于诱导麻醉和不需 镇痛的小手术，如内窥镜检查和心导 管术等。
第二节 静脉麻醉药
第八版《外科学》较第七版内容变化
肺癌这章节（北京大学人民医院胸外科大主任，王俊教授编写），P282页1、肺腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌。
旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。
2、临床表现：（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。
（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌（4）副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征。
3、治疗：（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。
已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。
IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。
肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。
（4）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。
对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。
东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR 基因突变比例超过50%，高于其他人种。
食管癌（李辉教授主编，P293）手术治疗：手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。
胃是最常用的食管替代物。
乳腺癌化疗及内分泌治疗（宋尔卫教授主编，P259）乳腺癌化疗：1、指征：浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移；淋巴结阴性，但有高危复发因素：- HER2 +/ ER/PR –- 低分化肿瘤- 脉管浸润- T>2cm。
外科学课件：外科绪论第八版
外科学的发展
Development of Surgery
中医外科学
Ancient Chinese Surgery
商代:甲骨文记载“疥、疮”等。 ❖ 周代：外科己独立成为一门专科，外科医师称为“疡
医”。 ❖ 秦代:《内经》己有“痈疽篇”的外科篇章。 ❖ 汉代: 华佗使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术。 ❖ 南北朝:《刘涓子鬼遗方》是中国最早的外科学专著。
肿 瘤Tumor
肿瘤是肌体中正常细胞，在不同的始动 与促进因素长期作用下所产生的增生与 异常分化所形成的新生物。绝大多数的 肿瘤需要手术处理。
畸 形 Malformation
先天性畸形，如先天性心脏病(congenital heart disease)、肛管直肠闭锁(anorectal atresia)等， 均需手术治疗。后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩 (postburn cicatricial contracture)，也多需 手术整复，以恢复功能和改善外观。
特别是近几十年来，由于医学基础理论、实验外科和显微 外科及内窥镜技术的发展，又建立组织和器官移植、微创 外科等新的学科。现在电子计算机、生物医学工程、纳米 技术在医学上的应用，必将给近代医学的发展带来更为广 阔的空间。
器官移植及人工器官
(Organ Transplantation and Artificial Organ )
绪论
Introduction
外科疾病
Diseases of Surgery
外科学的专科分类
Categories of Surgery
如何学习外科学
Techniques of Learning Surgery
外科学发展简史
Development of Surgery
外科学-麻醉2
20
臂丛神经解剖
• 臂丛发自于C5—8颈神经前支 和T1神经前支的大部分组成， 行于锁骨下动脉的后方，经 锁骨后方进入腋窝，臂丛的 分支分布于胸上肢肌、上肢 带肌、背部浅肌（除斜方肌） 以及臂、前臂、手的肌、关 节、骨和皮肤。
• 分胸长神经、肩胛背神经、 胸背神经、腋神经、肌皮神 经、正中神经、尺神经、桡 神经等神经分支
-
log
[碱基] [阳离子]
......(
4)
▪ 解离常数（pKa) ：局麻药在水溶液中会发生离解，一
部分成为非离子状态的碱基。另一部分为离子状态的阳离子。两
者的浓度取决于溶液的pH值。当溶液中药物离子浓度和非离子浓 度完全相等，即各占50％时，溶液的pH值称为该药的离解常数， 用pKa表示。
• pKa越大，起效时间越长
• pKa越大，弥散性能越差
普鲁卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>利多卡因
5
局麻药的药理（PHARMACOLOGY)
脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强
丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>利多卡因>普鲁卡因
蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用 时间越长
罗哌卡因>布比卡因>丁卡因>利多卡因>普鲁卡因
6
局麻药的药理（PHARMACOLOGY)
8
常用局麻药
普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因
理 pKa
化 脂溶性
性 质
血浆蛋白结合 率（%）
8.9
7.8
8.1
低
高
中等
高
5.8
75.6
外科学-麻醉学ppt课件
和肺X线片 合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于
8．3mmol／L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性： NEXT
合并心脏病者，应重视改善心脏功能
1）术前以洋地黄类药物治疗心衰史、心房纤颤或心脏明显 扩大者，手术当天应停药。
分级
标
准
死亡率（％）
Ⅰ 体格健康，发育良好，各器官正常
0.06-0.08
Ⅱ 有轻度并发病，功能代偿健全
0.27-0.40
Ⅲ 并发症较严重，活动受限，可应付日常活动
1.82-4.30
Ⅳ 并发症严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁 7.80-23.0
Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 9.40-50.7
• 一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催 眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少；而年轻体壮或甲静药，以消除 病人的紧张情绪。
常用的麻醉前用药
（一）镇静催眠药 （二）麻醉性镇痛药 （三）神经安定镇痛药 （四）抗胆碱药抗胆碱能药
（一）镇静催眠药
主要有三类： 1. 乙醇或乙醛衍化物：属基础麻醉药范畴，如水合氯
醛等。 2. 巴比妥类药：主要选用长效（6～9h）的鲁米那钠
睡眠剂量成人为100～200 mg； 小儿为2～4 mg/kg，于麻醉前2 h肌注。 3. 神经安定类药
（二）麻醉性镇痛药
吗啡
（1）吗啡具有提高痛阈、强力抑制代谢和显著改变精神状态等功效。 肌注15 min后痛阈提高50%；30 min后出现情绪稳定、焦虑心理 消失、嗜睡；60 min后基础代谢率显著降低。
（3）一般常用剂量为0.1～0.2 mg/kg，口服、肌注或静注。静注后1～ 2 min 进入睡眠，维持20～50 min，可按需重复注射1/2首次量。
外科学课件：麻醉
麻醉前准备事项
精神状态的准备
➢ 心理准备，取得病人理解、信任和合作。
胃肠道的准备
➢ 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。 ➢ 小儿术前应禁食（奶）4—8小时，禁水2—3小时。
麻醉设备、用具及药物的准备 知情同意
麻醉方法分类
局部麻醉（local anesthesia）
注射麻醉药使脊神经、神经丛或神经干以及更细 的周围神经末梢受到阻滞者称局部麻醉。 ➢表面麻醉（topical anesthesia） ➢局部浸润麻醉（local infiltration） ➢区域阻滞（field block） ➢周围神经阻滞（peripheral nerve blocks） ➢静脉局部麻醉（intravenous regional anesthesia）
吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端
麻醉方法分类
全身麻醉（General anesthesia）
将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌 注进入体内，使中枢神经系统抑制，致病人意识 消失而周身无疼痛感觉者称全身麻醉。 ➢吸入麻醉（inhalation anesthesia） ➢静脉麻醉（intravenous anesthesia） ➢肌肉麻醉（intramuscular anesthesia） ➢直肠麻醉（per rectum anesthesia）
活动、特别是迷走神经反射，维持血流动力学稳定。
麻醉前用药
药物选择
➢ 病人情况 ✓ 精神状态 ✓ 有无疼痛 ✓ 过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况 ✓ 并存症的用药
➢ 拟用的麻醉方法和麻醉药 ✓ 各种麻醉方法的特点 ✓ 麻醉药的药理特点
外科学教学大纲(第八版)
外科学教学大纲<供五年制临床医学专业使用>陕西中医学院第二临床医学系外科教研室二○一四年三月一、课程简介课程名称:外科学属性:必修课类型:专业课适合专业:临床医学课程性质:理论性、实用性与研究性目得与任务:外科学就是临床医学得一个分科。
现代外科学得范畴包括许多疾病,它涉及这些疾病得病因、发生、发展、病理、诊断、预防与治疗等得知识;在治疗方面要能运用手术与非手术得处理。
通过对该课程得学习,要求学生掌握外科常见疾病得病因、病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、预防与治疗;一些常见病得手术适应症与常用手术原理;培养学生严格得无菌技术与进行基本手术操作得训练。
二、教学目标要求《外科学》得教学,以课堂讲授为主。
课堂教学要注重理论知识得科学性、完整性、实用性,突出重点。
要求教师根据教学内容要求,要充分利用病例示范讨论、动物实验、参观及参加手术、观察大体标本、阅读X线片、录像与电影等各种教学手段,以提高教学质量,同时使学生易于理解、加强记忆,并培养学生得动手能力及发现问题与解决问题得能力。
本大纲供五年制临床医学专业教学使用。
外科教学按160学时授课,课堂讲授120学时,实验见习40学时。
三、教学内容、教学目标、重点、难点与方法第一章绪论【目得与要求】(一)了解外科学得范畴与我国在外科方面得成就(二)树立学习外科得正确观点【教学内容】外科学得范畴,它与其它学科得关系。
重点讲解外科学得范畴与怎样学习外科。
【自学内容】外科学得发展与我国得外科成就。
第二章无菌术【目得与要求】(一)树立无菌观念,熟悉手术时得无菌操作规则。
(二)熟悉常用得灭菌法与消毒法。
(三)学会洗手、穿无菌手术衣与戴无菌手套。
(四)学会手术区皮肤得消毒与铺巾。
【自学内容】无菌术得概念与组成。
手术人员术前准备。
手术区得准备。
无菌操作规则。
【见习】在外科基本操作教学中结合进行:(一)常用得灭菌法与消毒法(示范)(二)洗手、穿无菌衣与戴无菌手套,以及手术区得准备(示范与实际操作)第三章外科病人得体液与酸碱平衡失调【目得与要求】(一)掌握各型缺水、低钾血症与高钾血症得临床表现、诊断与防治;代谢性酸中毒与减中毒得病理生理、临床表现、诊断与治疗。
外科学总论麻醉课件
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1
目的要求
o 熟悉现代麻醉学的概念和临床任务。 o 了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察，监测与调控病人的重要性。熟悉
麻醉前的准备工作，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理原则。 了解 o 常用全麻药和临床药理，全身麻醉的常用方法。 o 了解肌松药的应用和气管内麻醉术以及复合麻醉的概念。 o 掌握局麻药常用剂量及其范围，熟悉局麻药毒性反应的症状、预防和正确
o 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉
效 能低、易缺氧，影响VB12 的利用.
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19
（二）常用静脉麻醉药
o 氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和 麻 醉作用的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－ 新皮质系统，兴奋边缘系统。
静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各 种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉 复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼 痛治疗。
2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别 症 状：荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛， 低血压和血管神经性水肿。
肾上腺素反应: 表现为面色苍白、烦躁不安、心
悸、气短、恶心呕吐、血压增高。
现在局麻药都不加肾上腺素！！！
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43
预防：
a.不超限量用药
b.注药前先回吸有无回血
c.根据具体病人的病情酌情减少用药量
(一)、麻醉前用药的目的
1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁 3、
抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨
菪碱
4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：迷走 神经反射
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13
麻醉科-医疗机构医务人员三基训练习题集(东南大学出版社)
麻醉科-医疗机构医务人员三基训练习题集（东南大学出版社）第一章麻醉设备学一、选择题A1/A2型题1.贮气囊的作用中不包括（）A 可进行控制或辅助呼吸B 可使气体加温C 挤压呼吸囊可使萎缩肺膨胀D 缓冲和防止高压气体对肺的损伤E 便于观察病人呼吸频率、幅度和呼吸阻力答案:B2.下列因素中，不能影响蒸发器输出浓度的是（）A 温度B 大气压C 载气成分D 相对湿度E 新鲜气体流量答案:D3.下列说法中不正确的是（）A Mapleson系统回路结构简单，通气阻力小，操作简便易行，多用于小儿麻醉B Mapleson根据有无活瓣、贮气囊、螺纹管及新鲜气体的流入位置，分为A、B、C、D、E 和F六类C Mapleson A回路可用于控制呼吸D Mapleson A回路管理自主呼吸时，70 ml/kg的新鲜气流就可以达到无复吸入的水平E Mapleson D回路控制通气效率高，但管理自主通气效率低答案:C4.氧气－氧化亚氮比例控制装置是目前常用的麻醉机安全保护装置，标准规定的O2浓度不能低于（）A 10% V/VB 21% V/VC 25% V/VD 35% V/VE 50% V/V答案:C5.钠石灰中含（）A95％NaOH及5％Ca(OH)2B5%NaOH及50％Ca(OH)2C20％NaOH及80％Ca(OH)2D5％NaOH及95％Ca(OH)2E5％NaOH、15％Ba(OH)2及80％Ca(OH)2答案:D第二章麻醉相关的神经生物学基础一、名词解释1.压力感受器反射答案:压力感受器反射：当血压升高时，颈动脉窦与主动脉弓受到刺激，反射性引起心率减慢、血压下降，并出现呼吸抑制；而当血压下降时，则反射性引起心率增快、血压回升和呼吸兴奋。
2.眼心反射答案:眼心反射：压迫眼球，引起心跳减慢，血管扩张。
这一反射始于眼内的感觉神经末梢（感受器），经三叉神经的眼神经传入脑干，进而通过心血管中枢，最后通过迷走神经和交感神经引起心血管的效应。
麻醉1,外科学第八版(东南大学)
3. 冠心病及高血压病人的镇静药加量可适当增加
4. 心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东 莨若碱为宜
5. 一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，催眠镇静药及镇痛药应减 少
6. 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增
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口服 2.5-5 mg 29
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1846年10月16日, Beginning of contemporary anesthesia
Ether Dome of Massachusetts General Hospital 14
麻醉的发展史 三、我国麻醉学的发展： 1986年国家教委决定开设麻醉专业，批准麻醉学为一门独立的二级学科，徐州医学院开
李时珍（1518-1593年） 9
针灸
中医四大经典：黄帝内经，伤寒论，难经，神农本草经。 10
急救复苏
东汉 《金匮要略方论》 11
后晋 《肘后备急方》
葛洪 12
麻醉的发展史 二、现代麻醉史 ⒈ 全身麻醉：1846年10月16日，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开
端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭 毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 ⒉ 局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神 经阻滞。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。
麻醉1,外科学第八版(东南大学)
本次2学时课程的重点 1．了解麻醉的概念与分类，了解现代麻醉学在临床医学中的地位，了解临床麻醉的任务及
工作范围 。 2．熟悉麻醉前病情估计及麻醉前准备要点 ，掌握ASA分级。 3．熟悉麻醉前用药的目的和常用药物及其选择原则 。