标准化病人培训病例内容框架
【2019年整理】标准化病人培训剧本—冠心病
病例：冠心病病例简介52岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛20天来诊生命体征：体温：36．至℃脉搏：72次／分呼吸：16次／分血压：130／90mmHg(17。
33／12kpa)病历一、患者的一般情况：1．张X X2．年龄：52岁3．性别：男二、主诉间断性心窝部疼痛20天三、现病史20天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，1～2 天发作一次，持续3～5分钟。
多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在5—10分钟内缓解。
心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。
近5天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作2～3次，每次持续10—15分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。
发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。
四、过去史：30年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。
近20多年来一直未复发。
平素健康状况良好，无肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
无高血压，糖尿病病史。
目前末服用特殊药物。
五、个人史：出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。
吸烟20年，每天1／2～l 包。
近7年来经常饮酒，每次饮2～3瓶啤酒。
婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一22岁孩子健康。
六、家族史：母，身体健康。
父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去业。
有一弟弟健康。
匕、查体：体位：仰卧位发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰。
口唇及甲床无发钳．无颈静脉怒张。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5助间锁骨中线稍内侧0．5cm处。
心前区未触及震颤。
叩诊心浊音界不大，听诊心率：72次／分，律整。
各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。
腹部稍膨隆，柔软，全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。
四肢活动自如，双下肢无浮肿。
培训标准化病人剧本医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。
请问您的姓名? 患者：很高兴见到您，我叫张斌。
脑梗死SP标准化病人
脑梗死SP病例简介病人，艾红军，男，60岁。
主诉:左侧肢体无力2小时。
标准化病人培训剧本医生:老人家,您好,我是住培医生XXX,现在来了解一下您的病情,关于您的病情我们一定会保密的,希望您能配合一下。
病人:好的。
医生:请问您的姓名，多大年龄?病人:我叫艾红军，今年60岁医生:您是从事什么职业的?病人:我已退休在家医生:您觉得哪里不舒服?病人:我主要是左边胳膊腿没劲，抬不起来。
医生:能告诉我具体部位吗?病人:整个左边胳膊和腿脚。
医生:从什么时间开始的?跌倒过吗?病人:今天早上，没有跌倒。
医生:能说一下当时的情况吗?病人:早上7点多我洗漱的时候左手突然拿不住杯子，被子掉了，左腿也站不住，身体向左歪。
医生:您当时胳膊还能抬起吗?自己还能走路吗？病人:胳膊能抬，比较费力，走路左腿有点拖。
医生:去医院检查过吗?病人:检查过。
医生:做过哪些检查?病人:做过头CT。
医生:结果怎么样?病人:说是脑血管堵塞了。
医生:做过相关的治疗吗?病人:输液了，也不知道输的什么液体，但是情况并没有改善。
医生:除了左侧肢体无力还有什么不适吗?比如说话不清楚、嘴角歪斜、肢体抽搐、头痛、头晕、心慌、胸闷？病人:其他什么症状都没有了。
医生:好的,我大致了解了您的情况。
请问您精神、食欲可好?病人:都不是很好。
医生:那睡眠可好呢?病人:这个还好。
医生:大小便都还好吧?病人:都很正常。
医生:体力、体重有没有改变?病人:体重没什么改变,但是体力明显大不如前了。
医生:老人家，您平时身体怎么样?病人:挺好。
医生:那您有没有高血压、心脏病呢?病人:没有。
医生:那有没有肝炎或者结核病史呢?病人:没有。
医生:以前动过手术吗?除了这次还有没有外伤史?病人:都没有。
医生:那您输过血吗?病人:没有。
医生:您对什么药物或事物过敏吗?病人:没有。
医生:那您有没有去过传染病流行地或者血吸虫疫区?病人:没有。
医生:您抽烟吗?病人:不抽。
医生:喝酒吗?病人:不喝。
医生:您是多大年龄结婚的啊?病人:25岁。
病历模板范本解析
病历模板范本解析病历是医生在诊断和治疗过程中记录患者病情及操作方式的重要工具。
为了提高医疗文书的规范性和可读性，医疗行业通常会使用病历模板。
本文将解析病历模板的基本结构和常用内容，以帮助医生和其他医疗人员更好地使用病历模板。
一、病历模板的基本结构病历模板通常分为病程记录、体格检查、初步诊断和医嘱等部分。
下面将对这几个部分进行详细解析。
1. 病程记录病程记录部分是对患者病情发展进行详细的描述，主要包括患者的主诉、既往病史、个人史和家族史等。
在这一部分，医生需要准确记录患者对疾病的描述，包括疾病的起始时间、主要症状和伴随症状等。
同时，对于一些重要的病例，如手术病历或疑难病例，还需要详细记录患者的手术经过和治疗方案。
2. 体格检查体格检查部分是对患者身体状况进行评估的重要环节。
医生根据患者的主诉和病程记录，进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历上。
常见的体格检查项目包括血压、心率、呼吸音、肺部听诊、腹部触诊等。
在记录体格检查结果时，医生需要注意使用规范的术语和描述方式，以确保记录的准确性和可读性。
3. 初步诊断初步诊断部分是医生对患者病情进行初步判断的环节。
在这一部分，医生需要根据患者的病程记录和体格检查结果，提出初步的诊断意见，并进行合理的解释和推理。
初步诊断应当具备可靠性、科学性和合理性，为进一步的治疗和诊疗提供指导。
4. 医嘱医嘱部分是医生对患者治疗和护理措施进行规范和指导的重要内容。
在这一部分，医生应当准确记录医嘱的内容，包括药物处方、实验室检查、饮食和护理要求等。
医嘱的记录应当简明扼要，并注明临床意义和目的。
二、常用的内容格式除了基本结构外，病历模板还需包括一些常用的内容格式。
下面将列举几个常见的内容格式。
1. 问题列表问题列表是对患者问题和解决方案进行整理和记录的方式。
通过列出问题列表，可以清晰地了解患者的主要问题和治疗计划。
问题列表通常包括问题描述、标识符和解决方案。
医生应当将问题列表记录在模板的适当位置，并及时更新和调整。
最新标准化病人培训剧本—脑梗死
神经系统病例病历简介：患者，男，55岁，突发左侧肢体无力3天。
患者3天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。
第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗（具体用药不详），症状无改善。
今日到我院就诊。
发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常。
既往有“高血压”病史5年，未服药治疗。
无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。
无肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
出生于滨州市，一直务农。
吸烟30年，20支/天。
无酗酒史。
婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。
母亲身体健康。
父亲曾患“高血压、心脏病”病史，2年前因“心脏病”去世。
有一弟弟、一妹妹，身体健康。
查体：T36.7℃，P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg，神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski sign 阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。
初步诊断：脑血栓形成脑梗死剧本医生：您好，我是XXX大夫，是神经内科的专科医生。
首先我想知道一下您的姓名？患者：我叫XXX。
医生：多大年纪了？患者：55岁。
医生：干什么工作？患者：在家务农。
医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？患者：左边的手脚没劲，不能走路。
医生：从发病到现在，有多长时间了？患者：有三天了。
医生：刚发病时，是在上午还是下午？。
患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲。
医生：能拿东西、走路吗？患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。
医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等？患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。
标准化病人培训病历产科
标准化病人培训病历编写者姓名：宫玉凤职称：主治医师单位：牡丹江医学院第二附属医院科室：妇产科一、病例名称：前置胎盘。
二、病例简介：孕妇王晶，女性，28岁，无痛性阴道流血3小时生命体征：体温37.0度，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压100/60毫米汞柱三、检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。
3与病人讨论初步诊断。
4离开检查室后完成相应答案。
四、病历：标准化病人培训剧本----发现无痛性阴道流血3小时医生：你好，我是妇产科医生XX，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。
（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：好的。
医生：您叫什么名字？患者：王晶医生：多大岁数？患者：28岁。
医生：您哪里不舒服？患者：大夫，我怀孕八个来月了，今天早上一起来就发现阴道流了很多血。
医生：你肚子痛吗？患者:不痛。
医生：流了多少血，什么颜色的，鲜红的还是暗红的？患者：流了挺多，床单都湿了一大片，鲜红的。
医生：比平时月经还多吗，患者：跟月经最多的时候差不多吧。
医生：平时月经规律吗，按月来吗？患者：挺准的。
医生：最后一次月经是什么时候，怀孕多少周？患者：好像是****来的最后一次月经,多少周我也不知道，医生：（推算日期）哦，那应该是34周了。
您按时产检了吗？上一次产前检查是什么时间做的。
患者：好长时间没查了，就二个来月的时间发现怀孕，后来四个月的时候做了一次彩超。
医生：在哪里做的产检呀，产检的时间有没有说过什么异常的。
患者：都说挺正常的。
医生：那从怀孕到现在有没有什么异常的吗？患者：没有，就今天早上感觉流血了就起来。
医生；那这次阴道流血你感觉有什么诱因吗？患者：没什么诱因呀，一直都这样呀？。
医生：有没有劳累，或是肚子受撞击？患者：没有，医生：近期有没有性生活？患者：怀孕以后一直没有，医生：怀孕前三个有什么不舒服吗？患者：偶而有恶心，也没有像别人似的吐过。
医生：什么时候感觉到孩子动的？患者；四个多月的时候，感觉动了就来做了个彩超。
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资
问诊提纲 病历内容 记录格式
婚育史
月经史 家族史
一般项目(General data)
姓名
性别
工作单位 通讯地址
年龄
婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
电话号码
病史叙述者
可靠程度
入院日期
记录日期
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
伴随症状
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
语言、表情、行为从头 至尾恒定一致
与案例相符合的语言、 行为、衣着打扮
具有适当的个性
恰如其分的应答
有 问 有 答
有提问才有回答 有提问就有回答
01
恰如其分的应答
答 其 所 问
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
最新版病历书写规范培训课件
最新版病历书写规范
5
四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
6
（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
22
最新版病历书写规范
23
最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
25
一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
最新版病历书写规范
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
标准化病人培训病例内容框架
病历名称：脑震荡
病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。
生命体征：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。
检查者任务：1.进行重点问诊
2.进行重点检体：
3.与病人讨论进一不检查和初步诊断
4.离开检查之后完成相应的答卷
四．病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。
主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟
现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5次,为胃内容物,急来我院就诊。
病来无发冷发热，饮食少，二便正常。
既往史：健康，否认高血压等遗传病史。
查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。
头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm，光反射灵敏，无面瘫，无肢瘫，感觉系统正常，反射系统正常，无病理反射，无颈强。
五．问诊内容评分项目：
1．检查者自我介绍
2．检查者介绍自己职务或职责
3．检查者询问或使用病人姓名
4．昏迷持续时间
5．头痛，呕吐次数及呕吐物
6．有无逆行性遗忘
六．问诊技巧评分项目：
1．从一般到特殊的提问
2．无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问
3．按项目的问诊评分顺序系统地问
4．引证核实病人提供的信息
5．问诊过程中有小结
6．询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
7.不出现难堪的停顿
8.友好的眼神，大方体语及鼓励的短语。
9.给予赞扬性肯定或鼓励
10.不用医学名词或术语提问，如使用术语，应向患者解释。
11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系
12.谦虚礼貌，尊重病人，获得病人的信任。
13.有同情心，使病人感到温暖。
七．查体内容评分项目：
1．洗手
2．头部是否有外伤
3．意识状态
4．语言功能
5．肢体运动情况
6．Babinsk，s
八．查体技巧评分项目：
1．按列出的检查条目顺序认真仔细的检查
2．按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查
3．手法正确规范
4．检查熟练
5．检体中注意与患者进行交流
九．笔答卷：（可单选，可多选）
题一：请选择病人目前较为合理的检查（选一项）：1. 头颅CT检查
头颅X线摄片
头颅MRI检查
腰穿
B超
题二：病人可能的诊断是（选二项）：2.1.
枕部头皮挫伤
脑震荡
脑挫裂伤
原发性脑干损伤
弥漫性轴索损伤
题三：本病头颅CT检查结果应为（选一项）：4. 额叶点片状高密度影
枕部梭形高密度影
颞部新月形高密度影
无异常改变
脑内不规则高密度影
题四：目前对此病人正确的处理是（选一项）：5. 禁食输液
大量使用抗菌素
调控血压，脱水治疗
激素冲击疗法
镇静安神，营养脑细胞
题五：适宜的处理措施（选二项）：2.3.
回家休养
留院观察
对症治疗
无需治疗
重症监护
培训标准化病人剧本：（对话形式）
医生：我是医学院大五的学生，我叫王某，今天想了解一下您的病情，希望你能配合，以便更好地对疾病进行诊断和治疗,您哪里不舒服呀？
患者：我走路时不小心摔倒，后脑勺摔伤，当时摔昏了,啥都不知道了，现在头晕,头疼，不爱吃东西，有时吃完就吐，我想知道我这是患的什么病呀？怎样才能治好？
医生：你当时昏迷了有多长时间？
患者：现在也想不起来当时昏迷了多长时间，当时我什么都不知道了，听家里人说没多长时间，也就10多分钟吧。
医生：你头疼的部位是哪？
患者：脑后。
医生：你吐了几次，都吐的什么东西？
患者：到现在为止吐了5次，吐的都是吃的东西，吃啥吐啥，不想吃东西。
医生：饮食好吗/
患者：不好，不想吃东西
医生：有没有抽风？
患者：没有。
医生：大小便失禁不？
患者：没有。
患者：请问医生我得的是什么病呀？能治好吗？
医生：别有负担，您的病情我已了解，放心吧，会好起来的。