室速心电图

扭转型室性心动过速是一种严重的室性
心律失常，常引起严重的血流动力学紊 乱。发作时可见一系列增宽变形的QRS 波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭 转其主波的正负方向，每次发作持续数 秒到数十秒自行终止，但极易复发或转 为室颤。多由于QT间期延长的疾病引起。
心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、
率占所有室速的10％左右
鉴别诊断
1.与室上性心动过速（简称室上速）伴QRS波群增宽
（原来存在的束支传导阻滞）相鉴别： （1）室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波 形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞 时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应 <30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或 恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊 断有重要意义。 （2）室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较 困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改 变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居
对多型性室速伴Q—T间期延长只，如为先天性因素， 则首选β受体阻滞剂，禁忌Ia、Ic及Ⅲ类药物何以丙基 肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺 素，必要时可试用利多卡因。
治疗
直流电复律：在室性心动过速发作时，给予直流电复
律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性 心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、 急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。 经导管射频消融术：经导管射频消融可成功治疗室性 心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对 无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或 右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90— —95%以上。
特征
多形性室速 主波方向沿等电位线向上或向下波动而
近似扭转 QT间期延长
七、特发性室性心动过速
Idiopathic Ventric
指目前的诊断技术未发现明确器质性心
脏病临床证据且无促心律失常因素存在 的室性心动过速
早在1922年Gallavardin曾报道，其发生
治疗
治疗方法简单介绍如下：
药物治疗：①利多卡因100mg静脉注射，如无效则按 0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过 300mg，有效维持量为1——4mg/min； ②普鲁卡因酰胺50——100ng静脉注射，每5分钟重复1 次，1小时内总量可达1g，维持剂量2——5mg/min； ③溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1—— 2mg/min； ④乙胺碘呋酮150mg静脉注射；
鉴别诊断
3.与预激综合征（预激）合并房颤的鉴别： （1）预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形
的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或 心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发 生变化 （2）房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P 波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后， 心电图可见预激波。 （3）房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房 折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发 生房颤。
加速的心室自搏 心律，或非阵发 性室性心动过速
二、反复性（非持续性）单 形性室速
形态单一，发作频率大于100次/min ，
在130—180次/min之间，节律通常相
等。
三、并行心律性室性心动过速
并行心律（parasystolic rhythm ）是指心脏内除
了主导心律（通常是窦性心律）外，还存在一 个或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围 具有保护性传入阻滞（entrance block ），可以 阻止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激 动，间断或连续地使心房或心室除极。这样， 主导心律与异位心律同时存在并竞争控制心房 或心室，构成并行心律。
四、持续性单形性室性心动过速
五、双向性室性心动过速
其典型的心电图表现包括:①同一导联
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室 速，出现两种形态的宽QRS波群(时限≥0。 12s),其额面电轴呈左偏、右偏交替出现; ②V1导联常呈右束支阻滞形。 。
六、尖端扭转性室性心动过速
Torsade de Pointes
室性心动过速
概念
室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束
支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常， Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3 个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性 和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果 是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过 速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动 （频率>100次/min）。室性心动过速可以起源于左心 室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min， 并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑， 室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。
1. QRS宽大畸形 2. 房室分离
3. 心室律不规则
所有胸导无RS波， 主波一致向上
RS间距>100ms
所有胸导无RS波， 主波一致向上
室速的临床心电图类别
一、非阵发性室性心动过速 非阵发性室性心动过速又称为加速性自主心率。 其心电图表现 1、QRS波群畸形；时限≥0.12s，其前无相关的 P波。 2、心室率为60~110次/min：一般持续时间较 短，常少于30个心动周期，发作起止缓慢。 3因其频率接近窦性频率：易发生房室脱节、 心室夺获或室性融合波。
治疗
体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗：ICD是埋藏在体
内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等 方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性 心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有 良好疗效，可改善病人的预后，尤其对于器质性心脏 病合并明显心功能不全的病人，ICD治疗的病人获益更 大。
治疗
⑤心律平70mg静脉注射； ⑥如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异
搏定5——10mg静脉注射； ⑦由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治 疗； ⑧如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱 可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性 心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显， 甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过 速病人，不宜选用。
鉴别诊断
多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于
心脏器质性病变者。 2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别 逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前 传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁 道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房， 心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、 畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过 速的频率多在100-220次/min，超过220次/min 者比较少见。
Wellens 诊断要 点
1. QRS宽大畸形>0.14s
2. 房室分离 3. 心室夺获或融合波 4. 电轴左偏 5. V1呈“兔耳”形 6. 左束支阻滞图形，v6 呈QR,QS
1. QRS宽大畸形 兔耳 房室分离 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波
心室融合波
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波
治疗
室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作
及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。 除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物 能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本 身亦会导致或加重原有的心律失常。因此，对于室速 的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生 非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗； 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予 治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。
心电图表现
心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大
畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性 融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电 图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。 ①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形， 时限增宽， ②T波方向与QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无 固定关系。 ③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多 形室速， ④心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心 室夺获
室性心动过速
连续3个以上室性早搏形成的异位心律 <30秒：非持续性室速（短阵室速）
>30秒：持续性室速
形态单一：单形性室速 形态多种：多形性室速
临床表现
1.症状 室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出
现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发 病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感 心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头 或颈部发胀及跳动感。 非持续性室性心动过速的人通 常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。 2.体征 听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血 压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音 强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室 搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生 收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室 早（RonT）诱发。室速发作时心室率多 在200次/min，宽大畸形、振幅不一的 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正 负方向，每约连续出现3-10个同类的波 之后就会发生扭转，反向对侧。
心电图特征
QTc延长，>500ms，T波宽大，U波明显 发作时 多形性室速 扭转 节律200～280bpm
典型并行心律心电图特征：
（ !）各异位搏动的联律间距明显不等（联律间距 差大于0.08s以上）。 （ 2）各异位搏动间的距离（ectopic cycle length,ECL）总是某一最小公倍数的倍数。 （ 3）伴有或不伴有融合波。 并行心律的频率范围在20-400次/ 分。其频率可慢 于主导心律，也可快于主导心律。与房性、交界性及 室性异位起搏点的自主频率顺序相反，室性并行心律 起搏点的频率要较室上性并行心律起搏点为快。但是 并行心律型室速的频率要较阵发性室速为慢。