环杓关节脱位
环杓软骨脱位临床病例分析
环杓关节脱位的图片
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双侧杓状软骨不对称
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环杓关节脱位的临床表现及诊断
1.声音嘶哑，咽喉不适，吞咽疼痛，饮水呛咳。少数出现发
音疲劳甚至不能发音，双侧脱位可有窒息感，呼吸困难。 2.电子 喉镜下可见杓状软骨向前内或向后外移位，患侧声带 松弛呈弧形，运动受限、固定，声门闭合不全；杓状软骨部 红肿，变形，且与杓状会厌襞一同突出于声门之上，掩盖声 门的后部。 3.CT检查两侧杓状软骨大小、形态始终不对称 ;声带固定 ; 杓会厌皱襞均增厚且向前内移位导致两侧梨状窝不对称 ;
胃管插入时不当操作
部分杓状软骨脱位病人在术前安置胃管后立
Байду номын сангаас
即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管 较为粗硬，操作前未向病人讲明插胃管的目 的、方法及注意事项，以取得病人的合作， 插管遇到阻力强行插入致使杓状软骨脱位。 有硬膜外麻醉，术前插胃管患者出现咽部不 适，吞咽疼痛，声音嘶哑诊断为环杓关节脱 位，所以环杓关节脱位是单纯气管插管的并 发症的说法是不严密的。
杓状软骨和环状软骨解剖
喉的软骨和韧带
喉软骨解剖图片
喉腔的喉镜所见
喉口解剖
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环杓关节脱位的类型
杓状软骨脱位包括全脱位和半脱位两种类型
1.杓状软骨全脱位：指杓状软骨与环状软骨完全分离，，常
有较严重的喉部损伤所致。 2.杓状软骨半脱位：指杓状软骨面在关节囊内失去正常解剖 位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部 损伤所致 根据杓状软骨移位的方向将杓状软骨脱位分为前脱位和后脱 位，以左侧脱位多见，且男性多于女性。
气管插管时操作有误
气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软
环杓关节脱位诊治要点
环杓关节脱位诊治要点环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。
该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。
环杓关节脱位包括杓状软骨脱位（arytenoid dislocation）和半脱位（arytenoid subluxation），杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触。
据文献报道，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位（ anterior dislocation）和后脱位（ posterior dislocation）最为常见。
1、病因环杓关节脱位多因气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见。
麻醉喉镜上挑会厌时，可牵拉杓会厌皱襞致杓状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位；未看清声门而盲目插管时，其尖端或通管丝误撞杓状软骨，也可导致环杓关节前脱位。
麻醉过程中，气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时，或拔管时气囊仍部分充盈，均可造成杓状软骨向后、外移位，致环杓关节后脱位。
除此之外，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。
剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因， Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。
原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛，最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。
2、临床表现环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，可表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。
嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。
后期患者检测声带代偿发音时，嗓音可以好转。
部分患者可出现吞咽困难症状，但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。
3、诊断要点（1）有喉气管插管史，胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。
环杓关节脱位
环杓关节脱位环杓关节脱位或半脱位主要是气管插管损伤和颈部外伤所致,一般文献报道甚少。
首例环杓关节脱位由Ｋｏｒｍａｎ于1973年报道。
可发生于成年人、婴儿,甚至新生儿,与性别无关,脱位方向包括向前、向后或垂直脱位。
气管插管所致环杓关节脱位发生率约1‰。
环杓关节脱位的原因一、患者因素:(1)颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；(2)年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；(3)疾病引起环杓关节韧带退行性变；(4)喉部肿瘤侵入，全身疾病包括慢性肾功能衰竭(特别是糖尿病所致的肾功能衰竭)、溃疡性结肠炎、喉软化、肢端肥大症及长期服用糖皮质激素病人,因环杓关节变性及其韧带张力变弱而易发生环杓关节脱位。
二、操作因素：1、气管插管术所致环杓关节脱位的原因主要包括(1)喉镜显露声门时,过度上提喉镜,使咽会厌襞裂及杓状会厌襞裂张力过大（McCoy喉镜）;(2)颈部过度后伸,导致气管及其周围组织弹性下降,特别是老年患者;(3)气管导管远端凸面弯曲部直接对左侧杓状软骨损伤,尤其当气管导管质地较硬时更易发生;(4)拔除气管导管时,未完全放气之气囊退出声门时,对杓状软骨直接损伤或气管导管及喉镜片对环杓关节直接损伤所致。
三、侵入性操作(1)胃管的置入及留置多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。
胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。
(2)胃镜置入(3)TEE超声探头的置入四、其他颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压。
咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐环杓关节脱位的类型主要包括前脱位和后脱位。
一般认为,若作用于杓状软骨上外力方向是由后向前,则导致杓状软骨前脱位,若作用于杓状软骨上外力方向由前向后,则可能导致杓状软骨后脱位,如气管插管时,气管导管远端凸面弯曲部分直接作用于左侧杓状软骨,或拔除气管导管时未完全放气之气囊退出声门时向后对杓状软骨直接损伤。
环杓关节脱位的症状、体征主要包括声嘶、咽下困难、喉痛、饮水时呛水,甚至失声。
环杓关节脱位的个案
环杓关节脱位的个案介绍环杓关节是人体上肢非常重要的关节之一，由尺骨头与环状韧带组成。
环杓关节脱位是指尺骨头从环状韧带中脱离的情况。
环杓关节脱位可以由外伤或特定运动引起，常见于需要重复手臂摆动的运动员和工人。
本文将介绍一起环杓关节脱位的个案，并深入探讨该病症的原因、症状、诊断和治疗方法。
个案背景该个案涉及一位25岁的男性运动员，职业为网球选手。
在一次激烈的比赛中，他突然感到右臂剧痛，并丧失了右臂的力量和活动能力。
在被送往医院后，经过全面的体格检查和影像学检查，诊断为环杓关节脱位。
症状环杓关节脱位的主要症状包括： 1. 剧烈的疼痛：脱位后，患者会感到强烈的疼痛，常伴随肿胀和淤血。
2. 动作受限：脱位后，患者无法正常活动脱位的手臂，特别是屈伸和旋转动作。
3. 锁定感：患者可能感觉到关节被卡住，无法进行正常的运动。
4. 可能有听到关节松动或咔嗒声：在部分个案中，当关节脱位时，患者可能听到关节松动或咔嗒声。
诊断要确诊环杓关节脱位，医生通常会进行以下检查： 1. 临床检查：医生会对患者进行详细的体格检查，观察患者的症状和受伤部位的体征。
2. X光检查：通过X光检查可以确定关节是否脱位以及脱位的程度。
3. MRI扫描：MRI扫描可以提供更详细的骨骼和软组织图像，帮助医生确定是否有其他伤害并评估周围结构的情况。
治疗方法治疗环杓关节脱位的方法包括非手术和手术治疗： ### 非手术治疗 - 关节还位：医生会将脱位的尺骨头重新放回环状韧带内。
- 偏心负重固定：通过施加适度的偏心固定，帮助关节保持稳定并促进愈合。
- 牵引治疗：在某些情况下，可以通过牵引治疗来减轻关节的负担，促进恢复。
手术治疗•关节镜手术：对严重的环杓关节脱位进行手术治疗，通过关节镜技术修复受损的结构。
•手术重建：对于无法通过非手术治疗或关节镜手术治疗的严重病例，可能需要进行手术重建。
康复和预防措施关节脱位后的康复非常重要，包括以下方面： 1. 物理治疗：通过物理治疗，包括热敷、冷敷、按摩和运动疗法，加速恢复和增强关节的稳定性。
环杓关节脱位
聲帶突水平線測量法：
過環狀軟骨板後緣和中央分別作一平行 線(底線)和直線(中軸線)，過健側杓狀軟 骨聲帶突平行於底線作一直線(健側水平 線)，過患側杓狀軟骨聲帶突實際位置平 行於底線作一直線(患側水平線)(圖2)； 採用普通直尺測量兩條水平線之間的距 離，
環杓關節脫位在多層螺旋CT軸位像上主 要表現為兩側杓狀軟骨不對稱，聲門裂兩 側底角不相等，兩側聲帶突水平線不重合。 通過比較聲門裂上三角形兩底角大小及兩 側聲帶突水平線的位置，可以有效地判斷 是否存在環杓關節脫位以及判斷前後脫位
用喉鉗的末端置入患側杓狀軟骨外側的梨 狀窩，喉鉗的末端用紗布包纏，防止喉鉗 對環杓關節的再次損傷。
若環狀軟骨向後外方脫位，將複位器置 於 患側梨狀窩底部，順環杓關節運動軌跡向 前向內撥動杓狀軟骨；
若杓狀軟骨向前向內側脫位，則將複位器 輕輕置患側杓狀軟骨前內方，囑患者發聲， 聲門關閉時向後外方輕輕撥動杓狀軟骨， 邊撥動邊觀察複位情況。
進行CT薄層掃描，可以動態觀察聲帶內收、 外展是否對稱，判斷是否存在聲帶固定 等常。
聲帶突腰線測量法：
過環狀軟骨板後緣和中央分別作一平行線(底 線)和直線(中軸線)，過健側杓狀軟骨聲帶突 向甲狀軟骨板與中軸線的交點作一直線(健 側腰線)，腰線與底線夾角即為健側底角；
沿患側杓狀軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨 板與中軸線的交點作一直線(患側腰線)，兩 線夾角即為聲門裂患側底角(圖1)；採用普 通量角器測量聲門裂兩底角的實際角度；
診斷：
病史、體征
CT檢查：環杓關節脫位在螺旋CT軸位 像上主要表現為兩側杓狀軟骨不對稱、 患側杓區軟組織增厚，聲帶固定，梨狀 窩及喉室腔擴大，腫瘤則引起梨狀窩及 喉室腔縮小等徵象。
正常人在平靜呼吸狀態下，雙側聲帶處
全身麻醉拔管后环杓关节脱位临床分析
全身麻醉拔管后环杓关节脱位临床分析目的：探讨全身麻醉拔管后环杓关节脱位的治疗。
方法：选取收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，搜集其接受临床治疗的资料进行分析，并对其施以相同的复位治疗。
结果：5例患者的环杓关节脱位现象都发生在左侧，其中1例患者接受复位治疗后痊愈，2例接受复位治疗2次、1例接受复位治疗3次后脱位现象都得到了明显改善。
结论：全身麻醉拔管后患者环杓关节脱位常发生在左侧部位，且在脱位早期没有明显反应，并不容易被发现，一旦确诊就应当及时就医、采取恰当的治疗方式。
标签：全身麻醉；环杓关节；脱位现象患者接受全身麻醉气管内插管术后常易发生许多并发症，而环杓关节脱位是其中较为主要的并发症之一，该病症的发病率不高，但若不及时确诊及治疗会导致极为严重的后果，例如永久性声音嘶哑等[1]。
本文选取了笔者所在医院收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，对其临床表现进行研究观察并寻找适当的治疗方法，以期为将来的环杓关节脱位的临床治疗提供理论基础。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，其中男1例，女4例，年龄45～71岁，体重47～62 kg；1例术前诊断为上消化道穿孔，2例术前诊断为胃癌，2例术前诊断为肠梗阻。
术前给予胃肠减压，拔管则需待患者清醒后再施行，以免影响患者的呼吸，5例患者在手术之前并未有环杓关节脱位的现象，进行插管手术时并没有使用可视喉镜，4例患者的插管手术一次成功，而1例患者是由于气道困难，共插管3次才成功。
选取的5例患者出现环杓关节脱位并发症的发生时间在术后5～14 d，主要的临床表现为声音嘶哑、吞咽时感觉割裂般疼痛以及饮水时容易呛咳等。
1.2 方法对环杓关节脱位患者的主要施治办法就是复位治疗，即先对患者进行局部麻醉，后在脱位部位施行杓状软骨拨动术。
首先利用喉镜钳在患者杓状软骨的侧后方施加一个适当的压力，之后再沿相反的方向施加一个压力，对杓状软骨进行如此反复拨动，以使其恢复到原来的位置，若一次复位治疗没有取得良好效果，则可以多次反复施压，并时刻观察患者的复位情况。
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临床表现及诊断
▪ 临床表现： 声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声
▪ 脱位的分类 解剖位置：左、右脱位 脱位方向：前、后脱位； 脱位程度：
➢ 清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管； ➢ 插管失误以及助手在胸部或喉体按压； ➢ 管芯使用不当； ➢ 在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频
等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。
气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强 行拔出，造成杓状软骨向后、外移位。
插管和拔管均有可能造成脱位！
▪ 声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的 环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其 大部分功能均可恢复至正常。
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▪ 抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类 固醇甾体药。
依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验， 发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插 管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或 杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。
▪ 对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门 显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤 维支气管镜指引下插管。
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谢 谢！
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若复位不理想立即调整拨动手法再次拨动复若复位不理想立即调整拨动手法再次拨动复27肉毒杆菌毒素注射肉毒杆菌毒素注射选择性支持杓状软骨的特定喉肌选择性支持杓状软骨的特定喉肌矫正杓状软骨复位到正常位置矫正杓状软骨复位到正常位置仅适用于前中杓状软骨脱位仅适用于前中杓状软骨脱位为了平衡喉部肌肉力量必须防止穿过肌膜注入为了平衡喉部肌肉力量必须防止穿过肌膜注入其他肌肉
环杓关节脱位的护理PPT课件
运动指导
避免剧烈运动，如足球、篮球等
01
避免长时间保持一个姿势，如长时间低头、久坐等
02
加强颈部肌肉锻炼，如颈部肌肉拉伸、颈部肌肉力量训练等
03
保持良好的生活习惯，如保持良好的坐姿、站姿等
04
定期进行体检，及时发现并治疗相关疾病，如颈椎病、关节炎等
05
定期检查
保持良好的坐姿和站姿，避免长时间保持一个姿势
康复治疗：声带训练、吞咽训练、呼吸训练
出院指导：避免剧烈运动、定期复查、保持良好的生活习惯
护理经验
观察病情：密切观察患者病情变化，如疼痛、关节活动度等
01
保持体位：保持正确的体位，避免关节受压和过度活动
02
功能锻炼：指导患者进行适当的功能锻炼，以恢复关节功能
03
心理护理：关注患者心理状态，给予心理支持和疏导
保持呼吸道通畅
监测生命体征
预防感染
观察伤口愈合情况
指导患者进行功能锻炼
定期复查，及时发现并处理并发症
康复护理
保持关节稳定：使用支具或夹板固定关节，防止脱位复发
减轻疼痛：使用冰敷、止痛药等方法减轻疼痛
恢复关节活动度：进行关节活动度训练，防止关节僵硬
增强肌肉力量：进行肌肉力量训练，提高关节稳定性
预防并发症：观察并预防感染、血栓等并发症
04
健康教育：向患者及家属讲解环杓关节脱位的相关知识，提高自我护理能力
05
启示与建议
01
早期发现：及时发现环杓关节脱位，及时采取措施
02
正确诊断：准确判断环杓关节脱位的类型和程度
03
及时治疗：根据病情选择合适的治疗方法，如保守治疗或手术治疗
04
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右侧声带松弛、固定，右侧披裂 可活动，双侧披裂形态不对称 左侧声带闭合好，双声带闭合有 缝隙
初步诊断为“环杓关节脱位” 于术后第11天在局麻下行环杓关节拨动复 位术，术后予糖皮质激素治疗 术后第13天随访病人，诉发音费力症状减 轻，声音嘶哑未改善
发生率
环杓关节脱位或半脱位主要是气管插管损伤和颈 部外伤所致,一般文献报道甚少。 首例环杓关节脱位由Korman于1973年报道 。 与性别、年龄无关,脱位方向包括向前、向后或垂 直脱位。 气管插管所致环杓关节脱位发生率约0.023%至 6.2%
因环杓关节变性及其韧带张力变弱而 易发生环杓关节脱位。
气管插管术所致环杓关节脱位的原因
(1)喉镜显露声门时, 张力过大 (2)颈部过度后伸,导致气管及其周围组织弹 性下降 (3)管芯（包括shikani）、喉罩、McCoy喉 镜、双腔管的使用
----- Y. NIWA, A. NAKAE et. alArytenoid dislocation after cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1397–1400
谢谢！
气管插管术所致环杓关节脱位的原因
(4)拔管时：直接损伤、气囊未完全 (5)导管套囊位置过低（声带下缘6~10mm） (6)气管插管合并胃管同时存在 (7) 体位的变换，麻醉时间较长
----- Neil S Tolley et al. Dislocated arytenoid: an intubationinduced Injury Annals of the Royal College of Surgeons of England (1990) vol. 72, 353-356
预防
(1)易并发环杓关节脱位的病人,如长期服用糖皮 质激素者。 (2)适度显露声门,避免过度上提喉镜。 (3)Shikani optical stylet的使用 (4)避免气管导管直接损伤声带及环杓关节。 (5)一旦发生环杓关节脱位,应尽早治疗,大部分病 人愈后良好, 1-2 月内复位效果较
环杓关节脱位
李旭 徐仲煌
喉的软骨
背面观
侧面观
环杓关节的结构
声带
环杓关节 背面观 上面观
右侧环杓关节脱位
Case
韩x，M/55，因“胃Ca”行胃Ca根治术 全麻插管，ID 7.0#，22cm，once Cormack I，带管时间6.5小时 术后第三天患者感觉发音无力，声音嘶哑 术后第8天时嘶哑明显，告知管床大夫 术后第9天行纤维喉镜检查
主要包括声嘶、咽下困难、喉痛、饮水 时呛水,甚至失声。 间接喉镜、纤维喉镜、动态喉镜或X线 或ＣＴ检查 必要时可行环杓肌肌电图检查并与喉返 神经麻醉痹相鉴别。
与喉返神经麻痹的鉴别
影像学
治疗
杓状软骨拨动术,复位效果取决于手术者经 验及患者脱位后时间长短,一般均需经2～3 次,且需要患者密切配合 Teflon注射 肉毒杆菌毒素(botulinumtoxin)注射 手术,包括开放复位,如杓状软骨内收或旋转, 甚至杓状软骨切除术。 声带恢复治疗
环杓关节脱位的类型
后脱位
前脱位
---Friedrich P. Paulsen et al. New Insights into the Pathomechanism of Postintubation Arytenoid Subluxation. Anesthesiology
环杓关节脱位的症状、体征
环杓关节脱位的症状、体征
主要包括声嘶、咽下困难、喉痛、饮水时 呛水,甚至失声。 手术后若出现较长时间声嘶等,可通过间接 喉镜、纤维喉镜、动态喉镜或ＣＴ检查,必 要时可行环杓肌肌电图检查并与喉返神经 麻醉痹相鉴别。
环杓关节脱位的易感因素
全身疾病
慢性肾功能衰竭(特别是糖尿病所致的肾
功能衰竭) 溃疡性结肠炎 喉软化 肢端肥大症 长期服用糖皮质激WA, A. NAKAE et. alArytenoid dislocation after cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1397–1400
环杓关节脱位的类型
前脱位和后脱位
右侧前脱位
右侧后脱位
---Szigeti CL, Baeuerle JJ, Mongan PD. Arytenoid dislocation with light stylet
intubation: case report and retrospective review. Anesth Analg 1994; 78: 185–6. --- Kambic V, Radsel Z. Intubation lesions of larynx. Br J Anaesth 1978; 50: 587–90.