开具医嘱制度
医嘱制度
医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。
药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。
在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。
住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
医嘱执行制度
医嘱执行制度
1、医嘱必须具有执业资格的医师开具，并按规定权限开医嘱，严禁不看病人就开医嘱。
见习期或实习医师开具的医嘱必须由带教老师审阅签字后才可执行。
2、医师开出医嘱后要复查一遍，签全名后方可生效。
3、医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔在医嘱的第二个字开始写“取消”字样并签名。
4、一般情况下医师不得下达口头或电话医嘱，抢救病人时医生可下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去，医师要及时补开医嘱。
5、医嘱开出后需通知护士执行，如需立即执行的医嘱必须向护士交代清楚。
6、转科后要停止以前医嘱，并重开医嘱。
7、护士对下达的医嘱必须按时间规定执行，对有疑问的医嘱问清后方可执行。
8、护士每班要查对医嘱，每天总查对一次，每周由护士长总查对一次。
医生整理医嘱后必须经护士查对。
医嘱执行流程
医生开出医嘱→通知护士→护士转抄执行单→执行护士核对→护士执行→医嘱单签字→记录
1。
开具医嘱相关制度与规范课件
奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】1.有开具医嘱相关制度与规。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
开具医嘱相关制度与规一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、等项目准确无误，容清楚，层次分明，合乎规，不得随意涂改。
如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。
长期医嘱的容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。
值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。
每项医嘱一般只能包含一个容。
严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。
凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。
医院核心制度之医嘱制度
医院核心制度之医嘱制度医生开具医嘱是医院日常工作中重要的一环，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
为了确保医嘱的质量和安全，医院制定了医嘱制度。
本文将从医嘱制度的内容要点、操作流程、监督管理等方面进行探讨。
医嘱制度的内容要点医嘱种类医院的医嘱种类主要包括药品医嘱、治疗医嘱、饮食医嘱、检查医嘱、护理医嘱等。
不同的医嘱种类需要根据患者的具体情况进行合理选择，医生在开具医嘱的时候应该严格遵守医院相关规定，确保医嘱的科学性和安全性。
医嘱书写规范医嘱书写规范是医嘱制度中最为重要的环节之一。
医生在书写医嘱时必须注意以下几点：•医嘱必须具备明确的指示意义，不能含糊或有歧义。
•医嘱必须符合科学的医学原理，不能出现不合理或乱用药物的情况。
•医嘱必须采用标准的术语和规定的格式进行书写，方便患者和护士理解和操作。
医嘱审批流程医嘱审批流程是医院医嘱制度的关键环节之一，主要包括医生开具医嘱、主治医师审核、药师审核、执行护士执行等几个环节。
在医嘱审批流程中，审批人必须对医嘱的合理性和安全性进行认真审核，确保医嘱的质量和效果。
医嘱制度的操作流程医生开具医嘱医生在开具医嘱时必须确保医嘱的科学性和安全性，一般需要注明病情、用药原因、药物名称、剂量、途径、频次、用法、用量等信息，同时需要签名并加盖医院印章。
主治医师审核主治医师在对医嘱进行审核时，需要认真查看医嘱的内容、患者的病历资料、病情等相关信息，判断医嘱的合理性和安全性，如果存在问题需要进行反馈或拒绝。
药师审核药师在对医嘱进行审核时，主要是检查医嘱的药物品种、用量、途径、频次等信息，需要与药物特性、患者情况等相关资料进行比对，防止出现错误或不合理的情况。
护士执行医嘱护士在执行医嘱时需要认真查看医嘱内容，判断药物的品种、用量等是否合理，并按照医嘱指示进行操作，同时需要严格执行医院相关规定，确保医嘱的安全性和效果。
医嘱制度的监督管理医嘱制度的监督管理是医院管理的重要环节之一，主要包括医务部门、质量监督部门、护理部门、法律部门等机构的监督管理。
医嘱管理制度内容
医嘱管理制度内容一、医嘱的开立1. 医嘱开立者应当为具有医师资格的医务人员，且需经过系统培训和考核，达到医疗服务标准要求。
2. 医嘱开立应当依据患者的病情、诊断结果和治疗方案确定，不得随意开立无效、错误或违规的医嘱。
3. 医嘱应当明确标注患者的姓名、性别、年龄、病史、诊断、用药和治疗要求等必要信息。
4. 医嘱应当按照医疗机构的规章制度和标准格式填写，避免用词不当、模糊不清或过于简略。
5. 医嘱的开立应当及时完成，避免延误患者的治疗和用药时间，确保患者的安全和疗效。
二、医嘱的执行1. 医嘱的执行者为具有医师资格、执业资格或相关专业技术职称的医务人员，需经过系统培训和考核，达到医疗操作规范要求。
2. 医嘱的执行应当按照开立医师的指示和要求，确保用药和治疗的准确性、规范性和全面性。
3. 医嘱的执行人员应当认真核对患者的身份信息和医嘱内容，避免患者信息混淆或医嘱错误。
4. 医嘱的执行人员应当按照医疗机构的规章制度和标准操作程序执行，避免操作不规范或错误导致不良后果。
5. 医嘱执行过程中如有意外情况或不符合医嘱内容要求的，应当及时向医师报告，等待医师的进一步指导或处理。
6. 医嘱执行结束后应当及时记录和汇总患者的用药和治疗情况，便于医师进行患者的病情评估和进一步治疗安排。
三、医嘱的审核1. 医嘱审核者应当为具有医师资格的医务人员或相关专业技术人员，需经过系统培训和考核，达到医疗质控要求。
2. 医嘱审核应当对医嘱的合理性、科学性和安全性进行全面评估，避免医嘱内容不当、用药错误或治疗风险。
3. 医嘱审核应当对患者的病情和用药情况进行综合分析和评价，提出有效的意见和建议，配合医师进行治疗方案的制定和调整。
4. 医嘱审核应当及时完成，确保医嘱在规定时间内得到审核通过或及时调整，避免延误患者的治疗进程和用药效果。
5. 医嘱审核过程中如有医嘱存在问题或疑义的，应当及时向医师提出异议和建议，协助医师解决相关问题，保障患者的用药安全和治疗效果。
医嘱相关制度
医嘱制度1.目的为规范医护人员医嘱的开具及执行，确保患者安全。
2.范围所有开具及执行医嘱的医务人员。
3.定义医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。
（MMU.4.2ME1)4.权责4.1医务科：负责对各级医师进行医嘱权限的授权，负责对本制度进行培训和对实施情况进行监管。
4.2护理部：负责对护士进行本制度培训，对实施情况进行监管。
4.3各级医师：经医务科核准、获得本院处方权的执业医师，在其授权范围开具医嘱。
禁止应用他人权限开具医嘱。
4.4护士、技师、医师：核对并按要求执行医嘱。
4.4药师及药士：负责药物医嘱的审核，药品的调配、发放。
（COP.2.2ME3）5.内容5.1医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务处授权。
5.2除特定情况的口头医嘱外，医院不允许电话医嘱和短信医嘱。
（IPSG.2ME1) 5.3医嘱的种类5.3.1长期医嘱：指有效时间在24小时以上，要求护士定期执行的医嘱,长期医嘱在医师注明停止时间后方失效，分为两种:5.3.1.1定期执行的长期医嘱，包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等。
5.3.1.2长期备用医嘱（PRN医嘱）：病情需要时才执行，需注明使用条件和使用频次，两次执行之间有间隔时间。
5.3.2临时医嘱：有效时间在24小时内。
指只执行一次的医嘱，分为三种。
5.3.2.1指定执行时间的医嘱，如手术、检验、会诊等。
5.3.2.2需要立即执行一次的医嘱，如ST医嘱（需要在30分钟内完成的医嘱）。
5.3.2.3ONCE医嘱：是指除ST医嘱和口头医嘱以外的临时医嘱。
5.3.3口头医嘱：只适用于抢救时、手术中使用。
（IPSG.2ME2&COP.2.2ME1）5.4医嘱开具：住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统开具，具体开立要求:5.4.1医师开具医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
医院门诊医嘱管理制度及流程
医院门诊医嘱管理制度及流程一、医院门诊医嘱管理制度医院门诊医嘱管理制度是医疗机构对门诊患者进行诊疗的指导性文件，是门诊医生和医院管理者共同遵循的规范和程序。
医院门诊医嘱管理制度主要包括门诊医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等内容，旨在确保门诊医生对患者的诊疗行为符合医疗规范和伦理要求，提高医疗质量和患者满意度。
1.门诊医嘱的开立（1）开立医嘱的主体：医院门诊医嘱的开立应由经医院认证的执业医师完成，门诊医生应根据患者的病情、病史和检查结果等综合信息，按照医学指南和规范开出适当的医嘱。
（2）医嘱的填写要求：医院门诊医嘱应采用电子病历系统或书写规范的纸质医嘱单进行填写，必须包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号码、病情诊断、具体医嘱内容、开立医生签名、开嘱日期等必要信息。
（3）医嘱的执行时间：医院门诊医嘱应明确执行时间和用药方式，避免因不明确引起患者用药错乱或错过用药时间。
2.医嘱的审核（1）医嘱的审核主体：医院门诊医嘱审核主要由药师、护士和医院管理人员共同完成，确保医嘱的合理性和准确性。
（2）审核医嘱的内容：医院门诊医嘱审核应重点审查医嘱的正确性、完整性和安全性，对可能存在问题的医嘱应及时提出修改建议或拒绝执行。
3.医嘱的执行（1）医嘱的执行方式：医院门诊医嘱应根据患者的具体情况，由医生指导护士、药师或患者本人执行，确保医嘱的及时性和准确性。
（2）医嘱执行记录：医院门诊医嘱的执行应及时记录在病历中，包括用药时间、剂量、途径、频次和注意事项等内容，便于医生和护士对患者的治疗情况进行跟踪和评估。
4.医嘱的监督（1）医嘱的监督主体：医院门诊医嘱的监督主要由医院管理人员和质控部门进行，对医生、护士和药师的工作进行监督和评估，确保医嘱的执行符合规范和标准。
（2）医嘱的质控：医院门诊医嘱质控应建立完善的评估机制和不良事件报告制度，及时发现和纠正医疗错误，确保患者的安全和权益。
二、医院门诊医嘱管理流程医院门诊医嘱管理流程是医院门诊医嘱管理制度的具体操作程序，包括医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等具体步骤。
医院医嘱制度
医嘱制度
1、 医嘱分长期医嘱和临时医嘱。凡系一次性执行的医嘱为临时医嘱，需多
次反复执行的医嘱为长期医嘱。
2、 医嘱一般在上午上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱
层次分明，只能包含一个内容。医嘱不得涂改，如必须更改或撤销时，系长
期医嘱应由医师签停止执行，隙临时医嘱，应用红色笔在医嘱上签“取消”
字样，并在执行处签名。
3、 无论是医生或者护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者全名。
4、 医师开出医嘱后，医嘱要按时执行。如因医师未在医嘱本上登记或登记
错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责，护士因查对不严而不能按时执行
医嘱，由护士负责。
5、 除抢救病人或在手术中，医生不得下口头医嘱，若下达口头医嘱，护士
需复诵一遍，经核对医嘱后执行，医师要及时补记医嘱。
6、 严禁不看病人就开具医嘱，凡有此现象，护士应拒绝执行。
7、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，在术前或产前医嘱
下面画一红线，并在红线下方用红色笔注明“术后医嘱”或“产后医嘱”。
长期医嘱因开出、停止较多，应进行重整，“重整医嘱”用红色笔书写。并
注明重整医嘱时间及重整者。
8、 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重
病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录并
及时向经治医师报告。
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、引言医院医嘱制度是为了保障患者的医疗安全和提高医疗质量而建立的一套规范化的指导方针。
本文将详细介绍医院医嘱制度的目的、范围、内容和执行流程，以及相关的监督与评估措施。
二、目的医院医嘱制度的目的是确保患者在接受医疗服务过程中能够得到正确、安全、高质量的医疗照应，减少医疗事故和误诊的发生，提高医疗效果和患者满意度。
三、范围医院医嘱制度适合于所有在本医院就诊的患者，包括门诊、住院和急诊患者。
所有医务人员，包括医生、护士、药剂师等，都必须遵守医院医嘱制度的规定。
四、内容1. 医嘱书写规范：医生在给患者开具医嘱时，必须按照规定的格式书写，包括患者基本信息、医嘱内容、用药剂量、用药频次等。
医嘱必须清晰、准确，避免含糊或者矛盾的表述，以确保患者正确理解和执行医嘱。
2. 医嘱审核与执行：医院设立专门的医嘱审核与执行部门，负责对医嘱的合理性和规范性进行审核，确保医嘱的准确性和安全性。
医护人员必须按照医嘱执行的要求进行操作，如用药途径、用药时间等。
3. 医嘱变更与撤销：医生在需要变更或者撤销医嘱时，必须按照规定的程序进行，包括书面申请、审核、记录等，以确保变更或者撤销的医嘱能够及时有效地传达给相关人员。
4. 医嘱执行记录与评估：医护人员在执行医嘱时，必须详细记录执行情况，包括用药时间、剂量、效果等。
医院定期对医嘱执行情况进行评估，发现问题及时纠正，并对医护人员的执行情况进行考核。
五、执行流程1. 医生开具医嘱：医生根据患者的病情和诊断结果，开具适当的医嘱，包括药物治疗、检查、手术等。
2. 医嘱审核与执行：医嘱审核与执行部门对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和规范性。
审核通过后，将医嘱传达给相关的医护人员进行执行。
3. 医护人员执行医嘱：医护人员按照医嘱的要求进行操作，如给药、检查、手术等。
执行过程中必须子细核对患者身份和医嘱内容，确保执行正确。
4. 医嘱执行记录与评估：医护人员在执行医嘱后，必须详细记录执行情况，并及时汇报给医嘱审核与执行部门。
医院医嘱制度
医院医嘱制度
一、医嘱的下达
（一）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具。
一切医嘱均须医师登陆HIS系统录入医嘱（门急诊患者的医嘱应同时使用蓝黑色笔书写在门诊病历上）。
（二）医嘱必须要明确扼要，药物必须写明药名（不得任意简写）、浓度、剂量、剂型、次数或间隔时间、用法（如系特殊治疗的医嘱应写明部位），医嘱审核后自动签名。
（三）医师录完医嘱，护士站HIS系统界面会显示需处理和需执行的医嘱，由护士处理医嘱和打印执行单。
医嘱要按时执行，医嘱未停止时护士不能停止执行。
（四）护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。
（五）一般情况口头医嘱无效，抢救或手术中除外。
护士在执行口头医嘱时必须先复述一遍，经医生确认无误后方可执行，抢救或手术结束后6小时内，医师要及时补记医嘱。
（六）无医嘱时护士一般不得给患者做对症处理，但遇到抢救患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要的对症处理（如吸氧、建立静脉通道、给予正确的体位等），做好记录，及时向医师汇报。
（七）会诊医师的诊治意见，应当由邀请会诊的医师根据病情开具医嘱，会诊医师不能直接给会诊患者下达医嘱。
二、医嘱的停止
（一）在转科、分娩后或手术的医嘱下达后，以前的各项医嘱一律自动停止。
（二）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚。
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四川奥斯迪康骨医院 患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。 4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可执行，未澄清前不可执行。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【B】 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施
检查时间：
检查内容： 1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。
检查人员
检查评价情况
存在问题 整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日
成效评价 医教部主任（签字）： 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施
检查时间：
检查内容： 1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。
检查人员
检查评价情况
存在问题 整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日
成效评价 医教部主任（签字）： 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【A】 医嘱、处方合格率≥95%。
骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价
为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 一、发现的问题主要有： 二、1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。 2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。 3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。 4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。 二、同时在很多方面医务人员做的很好，如： 1、 使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。 2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授予相应处方权。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第二季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 三、发现的问题主要有： 1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高； 2、开具处方时患者身份信息准确，存在漏签名。 3、护士对医嘱均能进行核查，记录，准确后执行。 4、处方集医嘱合格率》95%。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程
保留空安瓿 医生下达口头医嘱I
实施治疗护理 护士复诵一边 与医生共同核对药物
记录口头遗嘱内容 医生补开遗嘱 护士签名 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【B】 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时 医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达 临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【A】 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。