2017版基本公共卫生服务(第三版)新表格
国家基本公共卫生服务规范(2017版)
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定.《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整,国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
附件国家基本公共卫生服务规范(第三版)国家卫生计生委2017 年 2 月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009 年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011—2016 年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25 元提高至45 元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上,组织专家对规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版)》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12 项内容,即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
山东2017版公共卫生服务规范
国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容,是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
自2009年启动以来，人均基本公共卫生服务经费补助标准从15元提高至50元，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，得到了政府和群众的普遍认可，城乡基本公共卫生服务水平显著提高。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委组织专家编写了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。
为进一步促进项目精细化管理，提高项目实施质量和效果，我委结合我省实际情况，组织专家在国家规范基础上进一步进行了补充和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版）》(以下简称《规范》）.《规范》包括12类内容,即：居民健康档案管理、健康教育、孕产妇健康管理、0～6岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、减盐防控高血压综合干预)、严重精神障碍患者管理、慢性传染性患者健康管理(肺结核患者健康管理、基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范)、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各类服务规范中，分别对服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定,并附加了工作中涉及的相应技术指南和规范的名称，供基层工作中参考（如有与本规范不一致的地方，以本规范为准）。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据.基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
国家基本公共卫生服务项目一览表(2017年十四类55项)
八
九
结核病患者健康管 理
辖区内确诊的常住结核病患者
十
中医药健康管理 传染病和突发公共 卫生事件报告和处 理*
辖区内65岁及以上常住居民和0 1.老年人中医体质辨识 ～36个月儿童 2.儿童中医调养
十一
十二
十三
1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记 辖区内服务人口 3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 4.传染病和突发公共卫生事件的处理 1.食源性疾病及相关信息报告 2、饮用水卫生安全巡查 卫生监督协管* 辖区内居民 3、学校卫生服务 4、非法行医和非法采供血信息报告 5、计划生育相关信息报告 1、省级卫生计生部门作为本地区免费避孕药具采购主体依法实施避孕药具采购 免费提供避孕药具 2、省、地市、县级计划生育药具管理机构负责免费避孕药局具存储、调拨等工 作。 1、健康促进县（区）建设。
附件
国家基本公共卫生服务项目一览表(2017年）
序 号 一 类 别 服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年 以上非户籍居民 建立居民健康档案 项目及内容 1.建立健康档案 2.健康档案维护管理 1.提供健康教育资料 2.设置健康教育宣传栏 3.开展公众健康咨询服务 4.举办健康知识讲座 5.结合信息化开展个体化健康教育 1.预防接种管理 2.预防接种 3.疑似预防接种异常反应处理 1.新生儿家庭访视 2.新生儿满月健康管理 3.婴幼儿健康管理 4.学龄前儿童健康管理 1.孕早期健康管理 2.孕中期健康管理 3.孕晚期健康管理 4.产后访视 5.产后42天健康检查 1.生活方式和健康状况评估 2.体格检查 3.辅助检查 4.健康指导 1.检查发现 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 1.检查房县 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 1.患者信息管理 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 1、筛查及推介转诊。 2、第一次入户访视。 3、督导服药及随访管理。 4、结案评估。
国家基本公共卫生服务规范 第三版
居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3 产钳 4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无 2 有□畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□/□前囟cm×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊1未见异常 2 异常□胸部 1 未见异常 2 异常□腹部触诊1未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□外生殖器1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓 名：编号□□□－□□□□□月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下 上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟 1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭cm×c mcm× cmcm×cmcm×c m颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无1 有2 无 ——眼 睛1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 ————1 通过2 未通过 ——口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格腹部1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常检 脐 部 1 未脱 2 脱落 3 脐1 未见异常2 异常————查部有渗出 4 其他四 肢1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 ——1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠可疑佝偻病体征——1 无2 颅骨软化3 肋软骨沟3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化7 方颅 6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 ————g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日IU/日IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会 声2. 不会区分生人和熟微笑人发育评估--------2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3. 双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品 4.不能扶坐 具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1 无1 无 1 无1 无2 肺炎次2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻 次 3 腹泻 次3 腹泻 次4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤次 4 外伤 次 5 其他5 其他 5 其他5 其他 1 无 2 有1 无2 有 1 无 2 有1 无2 有 转诊建议 原因：原因： 原因：原因： 机构及科室：机构及科室： 机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指 导 3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防4 预防伤害4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm×cm cm×cm cm×cm眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过—— 1 通过 2 未通过——体出牙/龋齿数（颗）/ / / /格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯——6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L ——g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应 1.不会有意识叫“爸 1.不会说 3 个物品的 1.不会说 2-3 个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2.不会按要求指人或 2.不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板发育评估 3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3.与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 /台阶1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重体格发育评价 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重 5 超重 5 超重 5 超重视力——听力 1 通过 2 未过——————体牙数（颗）/龋齿数/ / / /格胸部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常检查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他1.不会说自己的名 1.不会说带形容词 1.不能简单叙说事 1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马 2.不能按要求等待 2.不知道自己的性 2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□女童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2 血压/ mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名47第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理指导4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他7.母乳喂养7.母乳喂养8 其他8 其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房 1 未见异常 2 异常□恶露 1 未见异常 2 异常□子宫 1 未见异常 2 异常□伤口 1 未见异常 2 异常□其他分类 1 未见异常 2 异常□1 个人卫生2 心理指导3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他□/□/□/□/□1 无2有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2017年国家基本公共卫生服务(14大类55项)
八
九 十
传染病和突发公共 十一 卫生事件报告和处 辖区内服务人口 理
十二 卫生计生监督协管 辖区内居民
1.省级卫生计生部门作为本地区免费避孕药具采购主体依法实施避孕药具采购 十三 免费提供避孕药具 。2.省、地市、县级计划生育药具管理机构负责免费避孕药具存储、调拨等工 作。 1.健康促进县（区）建设。2.健康科普。3.健康促进医院和戒烟门诊建设。4. 十四 健康素养促进行动 健康素养和烟草流行监测。5.12320热线咨询服务。6.重点疾病、重点领域和 重点人群的健康教育。
二
健康教育
三 四
预防接种 儿童健康管理
辖区内0～6岁儿童和其他 1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防接种异 重点人群 常反应处理。 辖区内常住的0～6岁儿童 1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴 幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。 1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期 健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。
7
8
2 5 3 4 5 4 3 3
3
4 2
4
5
2
6
9
55
10
五
孕产妇健康管理
辖区内常住的孕产妇
六
老年人健康管理
辖区内65岁及以上常住居 1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助 民 检查以上常住居 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检 理（高血压） 民中原发性高血压患者 。 七 慢性病患者健康管 辖区内35岁及以上常住居 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检 理（2型糖尿病） 民中2型糖尿病患者 。 辖区内常住居民中诊断明 严重精神障碍患者 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。3.健康 确、在家居住的严重精神 管理 体检。 障碍患者 结核病患者健康管 辖区内确诊的常住肺结核 1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3.督导服 理 患者 药和随访管理。4.结案评估。 中医药健康管理 辖区内65岁及以上常住居 1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。 民和0～36个月儿童 1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.传 染病和突发公共卫生事件的发现和登记。3.传染病 和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突 发公共卫生事件的处理。 1.食源性疾病及相关信息报告。2.饮用水卫生安全 巡查。3.学校卫生服务。4.非法行医和非法采供血 信息报告。5.计划生育相关信息报告。
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc
健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。
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2017版基本公共卫生服务(第三版)新表格
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
严重精神障碍患者随访服务记录表
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处臵计划：
医生签字：
接诊日期：年
填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务
的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：月日
填表说明：
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填
写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入
单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单
位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
居民健康档案信息卡
（反面）
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。