口腔颌面外科小结

牙槽外科适应症：牙体，牙周，根尖周，牙外伤，错位，多生，阻生，滞留，治疗需要，病灶牙，骨折禁忌症：心脏病：2%利多卡因佳，ii度传导阻滞不行；冠心病，含硝酸甘油；心血管瓣膜疾病,术前一小时使用阿莫西林预防，近14d使用者，换药，若过敏，大环内脂类，红霉素，术后持续使用3d高血压：180/100不拔牙，若血压为近日最高，波动大，头晕头痛，不拔造血系统：贫血：血红蛋白80g/L,血细胞碧容30%以上，可拔牙白细胞减少或粒细胞缺乏：白细胞：4*109 /L粒细胞：2*109/L-少，1*109/L-乏白细胞大于上值可拔牙，粒细胞大于少值可拔牙白血病：急性白血病为禁忌症出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜：血小板：50*109/L以上可拔牙血友病：补充viii因子糖尿病：血糖小于8.88mol/L甲亢：静息脉搏100次/min以下，基础代谢率在+20%以下肾脏疾病：内生肌酐清除率>50%, 血肌酐<132.6μmol/L，可拔牙，注意预防感染肝炎：术前做凝血功能检查，术前2-3d开始，补充足量的vitk和vitc，保肝药物，术后继续妊娠：456月，麻药不含肾上腺素恶性肿瘤：已被肿瘤累及，应与肿瘤一起拔出，放疗治疗前，照射部位的患牙至少7-10d拔出或完成治疗长期使用阿司匹林：术前3-5d开始停药；华法林，通常一周前停药长期使用肾上腺激素治疗：术前增加激素永用量拔牙的基本步骤：1麻醉，2分离牙龈，3挺松患牙，4安放牙钳，5患牙脱位，6拔牙后的检查和拔牙创的处理，7拔牙后的注意事项6：首先检查牙根完整？数目是否符合解剖规律？牙龈有无撕裂，是否需要缝合？牙槽骨有无折断？刮匙探查拔牙我，去除异物（牙石牙片骨片），炎性肉芽组织，根尖小周囊牙根拔除：牙冠已破坏，遗留在牙槽骨中的残根和牙拔除术中这短短腭断根取出方法。

前者因为遗留时间较长，跟周多存在慢性炎症和肉芽组织，牙根，牙槽骨，牙周膜多有一定的吸收，好拔出。

后者一般与根周组织的联系基本未分离，甚至有病理性粘连的情况。

术中断根的可能原因：1)钳喙安放的位置不对，或位于牙长轴平行，或未夹住牙根，只夹住了牙冠2)拔牙钳的选择不正确，钳喙不能紧贴牙面3)牙冠有广泛破坏，或有较大的充填体4)牙的脆性增加，如老年人的牙，死髓牙，皆易折断5)牙根外形变异，或有弯曲，或有牙骨质增生，额外根，牙根固连，牙周骨质过度致密。

6)拔牙时用力不当或者方向错误，或在不该使用旋转力时使用，突然地暴力等。

牙根拔出的指征：原则上都应该拔出，因为可能妨碍拔牙创的愈合，引起炎症和疼痛，或成为慢性病灶，造成局部感染，引起疼痛，溢脓，瘘管等如断根短小（5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤，上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔出，注意观察。

对全身状况不良，耐受性差，手术复杂时间长着，可考虑暂缓。

第二节阻生牙拔除术阻生牙：由于邻牙，骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或者完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙，主要由进化中牙量大于骨量造成，常见下颌第三磨牙，上颌第三磨牙，上颌尖牙。

术者应对阻生牙的形态位置，与邻牙的关系，阻生牙周围的局部解剖环境进行了解。

下颌第三磨牙阻生拔出适应症：1)反复引起冠周炎2)自身有龋坏或引起第二磨牙龋坏3)导致第二磨牙牙根吸收或远中骨吸收4)第二磨牙和第三磨牙之间食物嵌塞5)引起牙源性囊肿或肿瘤6)因正畸需要保证正畸的效果7)可能为颞下颌关节紊乱病的诱因8)因完全骨阻生而被怀疑为某些神经痛病因者，或可疑的病灶牙者保留的情况1．正位萌出达邻牙平面，可建立正常的咬合2．第二磨牙缺失或无法保留，近中倾斜角度不超过45度，留作基牙修复3．第二磨牙拔出，三牙根未完全形成，替代，正畸调整4．完全埋伏，无神经症状，与邻牙牙周无相同5．虽邻牙龋坏可以治疗但是拔出后，可能松动脱落6．第三磨牙根尖未形成，其他磨牙缺失，拔出后移植解剖特色：骨折（薄，力，深），血肿，舌神经，下牙槽神经血管束，断根（近中水平，根向近中），颊侧骨板，舌侧骨板，纹理，开口受限，x片干扰，牙冠（近中发育沟，舌侧沟）阻生临床分类（依据牙在颌骨内的深度）：高位：牙的最高部位平行或高于牙弓平面中位：低于平面，高于第二磨牙牙颈部地位：低于牙颈部，骨埋伏阻生垂直阻生最常见（43.8%）术前检查，病史，局部，全身，x片牙根是否进下牙槽神经管：观察牙根的牙周膜和骨硬板是否连续，重叠部分的下颌神经管是否比牙根密度高，有无变窄。

阻力分析与手术设计冠部阻力：软组织，骨组织，龈片覆盖超过冠部远中1/2常产生阻力，切开分离解决，骨阻力，牙冠外形高点以上的骨质，去骨法，截冠，增隙根部阻力:牙的阻生情况，牙根数目，形态，根尖的形态和周围骨质情况，牙根多，粗大，分叉大，根尖弯曲，肥大，周围骨质致密或与牙根固连增大阻力，分根，去骨，增隙邻牙阻力：分冠去骨。

手术方案：麻醉方法和麻醉药物的选择，粘骨膜瓣设计（视野，血运，骨支持），选用解除阻力的方法，估计去骨量和劈开部位，设计牙脱位的方向拔牙步骤：1.麻醉2.切开，翻瓣3.去骨4.分牙5.增隙：将骨凿紧贴根面凿入，利用骨松质的可压缩性，以扩大牙周间隙，解除根周骨阻力6.拔出阻生牙7.拔牙创处理：碎片碎屑，牙囊，炎性肉芽组织，若已形成比较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感保留，对愈合有利。

避免过多的唾液进入拔牙窝与血液混合，形成质量不佳的血凝块，影响愈合，封闭拔牙窝前，用生理盐水冲洗，棉球擦干。

8.缝合：通常第二磨牙远中，切口转折处可以不缝合，使出血和反应性产物得以引流，减轻术后软组织肿胀，减少血肿的形成，缝合先近中后远中9.压迫止血：为预防干槽症，可放入碘仿棉块1-2，术后给予冷敷，消炎，止痛药。

上颌第三磨牙阻生分类（依据在颌骨内的深度）低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙平面平行中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙面与颈部之间高位：阻生牙冠的最低位高于第二磨牙的牙颈部或与之平行拔出适应症：1)部分萌出，反复产生冠周炎2)牙本身龋坏3)压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛4)与邻牙间有食物嵌塞5)有囊肿形成6)无对牙且下垂7)咬颊或摩擦颊粘膜8)妨碍下颌冠突运动9)妨碍义齿的制作和戴入垂直位（63%），颊侧错位，拔牙时半开口。

上颌尖牙阻生拔除术阻生原因：发育和萌出过程影响：1.恒尖牙位于乳尖牙的舌侧，如乳尖牙的位置改变，龋坏，早失会影响2.恒尖牙萌出时牙根发育程度较其他牙更接近于完成，萌出力量不足3.萌出时距离大4.最后萌出，受到各种因素影响的时间更长解剖因素：5.腭侧骨组织密度大，阻碍恒尖牙的萌出，所以腭侧错位者较唇侧3倍6.腭侧粘骨膜因为咀嚼致密7.乳尖牙的近远中径较恒尖牙小上颌尖牙拔出时注意与邻牙，鼻底，上颌窦的关系拔牙创的愈合出血和血凝块形成，血块机化和肉芽组织形成，结缔组织和上皮组织替代肉芽组织，原始的纤维样骨组织代替结缔组织，成熟的骨组织代替不成熟的骨质。

拔牙时多自颊侧拔出，多数呀的颊侧骨板薄，因此颊侧牙槽突改建较舌侧活跃，so颊侧出现骨尖，骨隆突更多。

拔牙并发症1)晕厥2)断根3)断根移位（上颌窦，舌下间隙，下颌下间隙，咽旁间隙，鼻腔）4)软组织损伤（牙龈，邻近软组织【下唇，腭，口底，粘骨膜瓣】）5)骨组织损伤（牙槽突骨折，下颌骨骨折）6)邻牙，対合牙损伤7)神经损伤（颏神经，舌神经，鼻腭神经，颊神经，下牙槽神经）8)颞下颌关节损伤（开口过大，时间过长，习惯性脱位）9)口腔和上颌窦交通（鼻腔鼓气检查，处理方法决定于交通口的大小：a小的穿孔，直径2mm左右，可按常规拔牙后处理，形成血凝块待其自然愈合，术后忌鼻腔鼓气，吸食饮料，吸烟，避免强力喷嚏，预防感冒；b 中等大小，直径2-6mm，也可按上述方法，牙龈缝合保护血凝块，滴鼻剂能降低上颌窦炎的发生；c大于7mm，需要邻近组织瓣关闭创口）拔牙后反应和并发症1.疼痛：反应性疼痛，术后3-5d缓解，干槽症疼痛，3-5d剧烈放射痛，有腐臭，持续时间久2.肿胀：术后3-5d消失，松软而有弹性，手指可以捏起皮肤，与感染性浸润鉴别。

为防止术后肿胀，粘骨膜瓣的切口尽量不要越过移行沟，切口不要缝合过紧，术后冷敷，加压包扎。

3.感染：慢性感染：牙片，骨片，牙石，残留的肉芽组织急性感染：注意咽峡前间隙感染，位于下颌第三磨牙舌侧后方，主要症状张口受限和吞咽困难。

若发生，下颌角内侧有明显压痛，强行张口后，口内检查第三磨牙舌侧后方红肿，有明显压痛，穿刺有脓。

4.干槽症：好发于下颌第三磨牙，下颌第一磨牙，下颌第二磨牙。

诊断标准：拔牙2-3d后有剧烈疼痛，可向耳颞部，下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛，拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。

最佳解决方案：传导阻滞麻醉，3%过氧化氢棉球擦拭，直至棉球干净无臭味，大块的腐败坏死无刮匙去除。

生理盐水冲洗，碘仿纱条填入，松紧适度，缝合牙龈，10d去除，可见骨面形成肉芽组织。

5.出血：局部因素：炎症性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血管破裂，知名大血管破裂等全身因素：高血压，凝血功能障碍。

措施：搔刮去除炎性肉芽组织，软组织缝合，广泛性渗血，拔牙窝内放入碘仿海绵，止血纱布，水平褥式缝合牙龈，纱卷压迫止血，出血未止，明确来源于牙槽窝内，长碘仿砂条紧密填塞，一周后取出，松散放入新的碘条，保护创面，至骨面有肉芽组织生长。

6.皮下气肿：表现：局部肿胀，可有捻发音，无压痛。

原因：反复牵拉一翻开的组织瓣，术后反复漱口，咳嗽，吹奏乐器。

7.开口困难牙槽突修整术：目的：1 矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸形；2 去除牙槽突区突出的尖或嵴，防止引起局部疼痛，3 去除突出的骨结节或倒凹4 矫正上前牙槽突的前突先天性舌系带异常的矫正术在2岁左右进行较好。

种植骨结合：光镜下，埋植在活骨的种植体和骨组织直接接触，其间不存在骨以外的其他组织，如结缔组织影响骨结合的因素手术创伤，患者自身条件差，种植体材料生物相容性差，种植体外形设计不合理，种植体应力分布不合理，种植体早期过度负载。

植入的种植体，在唇颊侧都要有1.5mm以上的估值存在，在下颌管和邻牙之间需要3mm以上的距离。

下颌种植时，种植体可穿出下颌骨下缘皮质骨1-2mm，根冠比应在3:2以上，倾斜度要在25-30以下。

适应症：1)上下颌部分或者个别牙缺失，邻牙健康不愿作为基牙2)磨牙缺失或游离端缺牙的修复3)全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩着，传统的义齿固位不良4)活动义齿固位差，无功能，黏膜不能耐受5)对义齿的修复要求较高，常规义齿无法满足6)种植区有足够高度和宽度的健康骨质7)口腔黏膜健康，种植区有足够宽度的附着龈8)肿瘤或外伤所导致的单侧或双侧的颌骨缺损，需功能性修复9)耳，鼻，眼-眶内软组织及颅面缺损的河面赝复体固位禁忌症：1全身状况差或严重系统疾病2严重糖尿病，有明显并发症3口内急慢性炎症4口腔或颌骨内有良恶性肿瘤5 某些骨疾病，骨质酥松，骨软化症，骨硬化症6严重习惯性夜磨牙7口腔卫生差8精神病患者种植体植入原则：1.手术的无创性2.种植体表面无污染：1细菌2脂类及异种蛋白3异种金属元素3.牙种植体的早期稳定性4.种植体愈合的无干扰性：不受口腔微生物环境和过早咬合力等影响5.受植区的要求：种植体唇颊侧骨质健康，厚度不小于1.5mm，种植体之间不少于3mm，邻牙之间不少于2mm，距离下颌神经管不少于2mm，一般种植体长度不少于8-10mm一期手术：切开翻瓣，预备种植窝，旋入种植体固位钉，安装覆盖螺丝，缝合创口二期手术：切开剥离，安装基台，安装愈合螺帽，缝合创口，术后处理GBR：引导骨再生，采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织和骨缺损之间制造一道生物屏障，组织软组织中成纤维细胞和上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程咋没有成纤维细胞的干扰前提下完成，最后实现缺损区完全的骨修复。