2020年急性颅脑损伤诊疗指南
2020年急性颅脑损伤诊疗指南(课件)
2020年急性颅脑损伤诊疗指南（课件）急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质.前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异.由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损;若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
......感谢聆听急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1。
头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折.2。
生命体征：（１）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
ﻫ（２）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
ﻫ3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤.(二) 伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glａsgow Ｃｏma Scaｌe，ＧCS)，将颅脑损伤分为3级。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
急诊科临床诊疗指南__技术操作规范更新版
急诊科临床诊疗指南__技术操作规范更新版急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
医院急性颅脑损伤救治指南
医院急性颅脑损伤救治指南一、急性颅脑损伤患者的院前急救及转运（一）院前急救：（1）了解受伤时间、原因及受伤过程。
（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。
（3）初步止血，妥善包扎伤口。
（4）迅速检查头部及全身情况。
（5）有心肺功能衰竭的急性颅脑损伤，应立即进行心肺复苏（CRP）。
（二）转运注意事项：（1）怀疑合并脊柱脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定。
（2）急救车应配置常用的抢救设备和急救药品，如输液设备、供氧设备、呼吸囊（机）、吸痰器、20%甘露醇、地塞米松、速尿、呼吸兴奋剂、强心甙等药物。
（3）应充分评估转运途中的风险，如路途的远近、运载工具的选择有无发生脑疝的可能；二.急性颅脑损伤患者的接诊及急诊救治原则（1）保持呼吸道通畅，及时给氧，观察意识状态，监测生命体征。
（2）迅速建立静脉通道，维持生命体征的稳定。
（3）简要、有重点地进行神经系统和全面体格检查。
（4）对于多发伤和复合伤，应及时请相关专科会诊，协助诊治。
（5）及时完善相关检查和术前准备，如血常规、凝血功能检查、胸片、心电图、剃头、备血、注射TAT等。
（6）选择有效方法迅速缓解颅内压增高，如快速输注甘露醇等。
三.急性颅脑损伤患者的神经影像学检查（1）急性颅脑损伤患者首选头颅CT检查。
（2）疑似多发伤、复合伤的患者应及时进行X线摄片、B超等检查。
（3）合并脑血管疾病的患者应进行如CTA、MRA、DSA等检查。
四.急性颅脑损伤患者的监护（一）一般监测：（1）生命体征监测。
（2）中心静脉压监测。
（3）神经功能（意识状态、瞳孔及一般神经功能）监测。
（二）特殊监测（1）呼气末CO2含量的连续监测。
（2）颅内压监测。
（3）脑氧代谢的监测。
（4）脑微透析监测。
（5）脑温的监测。
（6）神经电生理监测。
（7）脑循环监测。
五.急性颅脑损伤患者的围手术期处理（一）急性颅脑损伤患者的诊疗原则，参见《临床诊疗指南﹤神经外科学分册﹥》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
急性颅脑损伤诊疗指南
慢性颅脑益伤诊疗指北之阳早格格创做颅脑益伤是暴力间接或者间接效率于头部引起的益伤，可分为颅战脑二部分益伤，颅部包罗头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔实量物而止，即脑构制、脑血管及脑脊液.颅脑益伤的爆收与死长历程主要与决于二个基础条件，即致伤的果素战益伤的本量.前者系指板滞性致伤果素，如暴力效率办法、力的大小、速度、目标及次数等；后者则为各分歧构制战结构正在担当暴力之后，所制成的病理益伤及病理死理变更，故致伤果素分歧，所致益伤的程度战本量也各同.由于致伤物体的物理本量纷歧致、头部受力的强度战部位没有牢固、颅脑各部构制的结构与稀度没有相共，果此，所制成的头皮、颅骨战脑益伤的情况亦有所好别.颅部与脑部的益伤不妨共时并存，也不妨各自单独爆收.由于颅脑解剖死理的效率，头部受伤后所引起的病理历程也有其特殊性.当暴力效率于头部时，头皮、颅骨动做表面屏障最先对付抗中力，如果暴力强度较小，仅引起头皮战／或者颅骨的益伤，而脑部不妨无益伤或者益伤较沉微；若暴力超出了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨战脑构制将共时受益；若暴力是通过身体其余部位间接效率于头部时，则只引起脑构制的益伤，而头皮战颅骨往往完佳无益.没有但是如许，遭受暴力效率而致伤的脑构制，除了爆收本收性益伤除中，并正在受益构制的周围，还将引起分歧程度战分歧范畴的脑缺血、出血、火肿及变性等一系列继收性益伤.而后，或者继承加沉、逆转，乏及齐脑以至齐身；或者经一定时间渐渐吸支、消退战建复.慢性颅脑益伤的现场慢救处理（一）收端查看1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大里积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑构制溢出、颅骨骨合.2. 死命体征：（1）呼吸功能：瞅察有无收绀、呼吸慢促、缺氧、呼吸久停、窒息情况.（2）循环功能：有无脉搏细速、过慢或者没有齐、矮血压、戚克等征象.3．其余部位的宽沉益伤：如胸背部及肢体的益伤.（二）伤情推断：除呼吸循环功能中，正在颅脑益伤现场的伤情推断姑且主假如采与临床分级分离格推斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑益伤分为3级.（三）现场抢救：颅脑益伤的病人慢救是可博得效验的关键，正在于慢救人员是可举止精确战即时的现场抢救，慢救人员应正在赶快、简净天相识患者的受伤时间、天面、本果及历程后，坐时对付头部战齐身情况的赶快认果然查看，正在概括病史及收端查看情况搞出病情推断后随即启初现场慢救.现场慢救的沉面是呼吸与循环功能的支援，即时纠正伤后爆收的呼吸久停与保护血压的宁静.现场慢救程序为：1．脆持呼吸讲通畅：慢性颅脑益伤的病人由于多果出现意识障碍而得来主动扫除分泌物的本收，可果呕吐物或者血液、脑脊液吸进气管制成呼吸艰易，以至窒息.故应坐时扫除心、鼻腔的分泌物，安排头位为侧卧位或者后俯，需要时便天气管内插管或者气管切启，以脆持呼吸讲的通畅，若呼吸停止或者通气缺乏，应对接浅易呼吸器做辅帮呼吸.2．遏止活动性出门血：头皮血运极歉富，简朴头皮裂伤偶尔即可引起致死性出门血，启搁性颅脑益伤可乏计头皮的大小动脉，颅骨骨合可伤及颅内静脉窦，共时颅脑益伤往往合并有其余部位的复合伤均可制成大出血引起得血性戚克，而引导循环功能衰竭.果此遏止活动性出门血，保护循环功能极为要害.现场慢救处理包罗：（1）对付可睹的较细动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹关.（2）对付头皮裂伤的广大出血可用绷戴加压包扎姑且缩小出血.正在条件没有允许时，可用细丝线将头皮齐层稀切缝合，到达医院后需进一步处理时再拆启.（3）静脉窦出血现场处理比较艰易，正在情况许可时最佳使伤员头下位或者半坐位转支到医院再搞进一步处理.（4）对付已表露脑构制的启搁性创里出血可用明胶海绵揭附再以搞纱布覆盖，包扎没有宜过紧，免得加沉脑构制益伤.3．保护灵验的循环功能：简朴颅脑益伤的病人很少出现戚克，往往是果为合并其余净器的益伤、骨合、头皮裂伤等制成内出血或者出门血而致得血性戚克引起循环功能衰竭.但是正在慢性颅脑益伤时为防止加沉脑火肿而没有宜补充洪量液体或者死理盐火，果此即时灵验的制血，赶快天输血或者血浆是防止戚克，防止循环功能衰竭的最灵验的要收.4．局部创里的处理：以防止伤心再传染、防止熏染、缩小或者遏止出血为准则，可正在简朴扫除创里的同物后用死理盐火或者凉启火浑洗后用无菌敷料覆盖包扎，并趁早应用抗死素战破伤风抗毒素.5．防止战处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔没有等大，则是颅脑益伤宽沉的表示，瞳孔夸大侧常常是颅内血肿侧，应静推或者赶快静脉面滴（15--30分钟内）20%苦露醇250毫降，共时用速尿40毫克静推后坐时转支，并注意正在用药后患者意识战瞳孔的变更.转支（一）转支前的准备：1．强调“慢”“快”“救”的准则，特天是对付成批伤员的情况.2．保证转运途中抢救器材的齐齐战功能完佳性，及抢救药品的脚够.3．转支前对付病情搞精确的评估，对付途中大概爆收的变更应有脚够的认识，战变更时的应慢步伐.4．保证良佳的通讯办法，途中与脚段天医院脆持通联，将病情战抢救疑息提前告知，以便脚段天医院提前搞佳抢救准备.（二）正在转支历程中应按照以下准则：1．对付有宽沉戚克或者呼吸艰易疑有梗阻者应便天便近抢救，待病情有所宁静后再转支，切忌匆匆挪动变化及近讲转支.2．转支历程中，为防止昏迷病人果误吸进呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转背一侧，对付确认无颈椎骨合者可托起颈部，另一只脚压前额使之尽管后俯.需要时先止气管插管后再转支.并注意途中随时扫除心腔战呼吸讲的分泌物.3．对付于慢躁没有安者，可给予适合的四肢拘束，正在引起慢躁的本果已排除前，慎用镇定剂.4．四肢战脊柱有骨合的病人应用硬板担架运支，正在转支前应搞适合牢固，免得正在搬运历程中加沉益伤.5．伴支的医护人员正在转支历程中应稀切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变更，情况慢迫时随时停车抢救处理.6．到达脚段医院后，伴支的医护人员应背担当单位的医护人员分别仔细天将所相识的受伤时间、本果、收端的体检及诊疗、现场战途中的病情变更以及处理情况.慢诊室处理（一）处理准则：应本着先拯救后治病的准则，特天是正在伤员集结支达时，应分沉沉慢慢.（二）启通颅脑益伤绿色通讲：正在患者到达慢诊科后20分钟以内需完毕以下任务：1．接诊护士：当病人到达慢诊科时，慢诊接诊护士通太过诊并收端对付病情搞出推断，疑有脑疝产死时坐时报告神经中科医死，共时报告考验科、血库、理收室等有关单位.2．神经中科慢诊值班医死：赶快完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱.3．护士正在报告医死及有关科室后，完毕测血压、脉搏、呼吸及建坐静脉通讲，正在建坐静脉通讲时共时留与脚够的血液标天职别支考验科、血库查血惯例、血型及血接叉、电介量、肾功能、血糖等.当有戚克体征时，应尽管建坐深静脉通讲并举止心电、血压、血氧鼓战度及核心静脉压监测，深静脉通讲应尾选锁骨下静脉，果其细大（15--20毫米）且没有会果血容量缺乏而陷落，普遍情况下没有需要剃毛备皮可俭朴时间.4．考验科：当接到标本后坐时搞出截止并报告医死.5．血库：查出血型并接叉配血准备血源备用.6．理收员：5分钟内完毕理收任务.7．护士遵医嘱对付有颅内下压患者赶快输进20%苦露醇250--500毫降以落颅内压；报告搁射科或者CT室做佳查看准备；报告麻醒科战脚术室做佳脚术准备.若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应报告医院有关部分收袖.（三）神经中科慢诊值班医死任务：神经中科慢诊值班医死应为本科结业三年以上且有一定临床体味的医死担当，共时应具备有胸心中科、普中科、骨科、麻醒科等相关科室的基础知识，并能赶快完毕气管插管、胸背腔及深静脉脱刺等技能，正在颅脑益伤的慢诊抢救中担背着构制者战收袖者，其任务包罗：1．支集病史：简明扼本天将受伤时间、本果、中力效率的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变更、有无呕吐、误吸，曾搞何种慢救处理，既往的要害病史等.2．沉面天体格查看战益伤分级：（1）头部中伤情况：有无活动性出血、颅骨骨合、脑脊液漏；（2）胸背部有无压痛、出血、呼吸艰易；（3）脊柱、四肢有无骨合；（4）神经系统症状：包罗神志、瞳孔、眼球位子、肢体活动、锥体束征等；（5）概括以上查看搞出益伤分级.3．正在10--20分钟内完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱，决断患者的来背.（四）慢诊处理央供：1．沉型（I级）（1）留慢诊室瞅察24小时；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，需要时CT查看；（4）对付症处理；（5）背家属接待有早收性颅内血肿大概.2．中型（II级）（1）意识收会者留慢诊室或者住院瞅察48~72小时，蓄意识障碍者必须住院；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，头部CT查看；（4）对付症处理；（5）有病情变更时头部CT复查，做佳随时脚术的准备处事.3．沉型（III级）（1）须住院或者沉症监护病房；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）采用头部CT监测、颅内压监测或者脑诱收电位监测；（4）主动处理下热、躁动、癫痫等，有颅内压删下表示者，赋予脱火等治疗，保护良佳的周围循环战脑灌注压；（5）注沉昏迷的照顾护士与治疗，最先包管呼吸讲通畅；（6）有脚术指征者尽早脚术，已有脑疝时，先给予20%苦露醇250毫降及速尿40毫克静脉推注，坐时脚术.。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
三、重型颅脑创伤围手术期处理原则
NICU监护 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量
应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
➢ 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 ➢ 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍
无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）
加强静脉营养
肾功能不全的防治
➢ 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全
➢ 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
压情况 ➢ 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一
次性彻底清创。 ➢ 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开
放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。
➢ 其他治疗原则同其他颅脑创伤
颅脑创伤伤情分级—中国分类
轻型（Ⅰ级）： GCS 13～15分
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范
内容
颅脑创伤急诊治疗原则 颅脑创伤的诊断治疗原则 颅脑创伤的围手术期处理原则 颅脑创伤手术操作规范 颅脑创伤的预后 颅脑创伤风险评价
颅脑创伤临床救治指南(全)
药物治疗注意事项
严格掌握用药指征
注意药物相互作用
药物治疗应严格掌握适应症和禁忌症，避 免滥用药物。
颅脑创伤患者可能同时服用多种药物，应 注意药物之间的相互作用，避免不良反应 。
严密监测不良反应
根据病情调整治疗方案
药物治疗过程中应严密监测患者情况，及 时发现和处理不良反应。
药物治疗过程中应根据患者病情变化及时 调整治疗方案，以确保治疗效果。
初步评估
对患者的意识状态、瞳孔 变化、生命体征等进行初 步评估，为后续救治提供 依据。
持续监测
在转运过程中持续监测患 者的生命体征和病情变化， 及时处理异常情况。
院内急救
完善检查
行头颅CT、X线、心电图等相 关检查，全面评估患者病情。
手术治疗
对于严重的颅脑创伤患者，根 据病情需要采取手术治疗，如 开颅血肿清除术、去骨瓣减压 术等。
多学科合作
康复治疗涉及多个学科 领域，需要多学科团队 的合作，共同制定和实 施治疗方案。
06
颅脑创伤的护理与预防
护理要点
密切监测生命体征
包括呼吸、心率、血压、体温等，以及意识状态 和瞳孔变化，以便及时发现病情恶化。
控制颅内压
对于颅脑创伤患者，颅内压升高可能导致脑疝等 严重后果，应采取措施降低颅内压。
鼓励公众保持健康的生活方式， 如合理饮食、适量运动等，以降
低颅脑创伤的风险。
物
如甘露醇、甘油果糖等，用于降低颅 内压，减轻脑水肿。用法为静脉滴注。
抗癫痫药物
如苯妥英钠、丙戊酸钠等，用于预防 和治疗癫痫发作。用法为口服或静脉 注射。
神经营养药物
如神经节苷脂、胞磷胆碱等，用于促 进神经功能恢复。用法为静脉注射或 口服。
颅脑创伤临床救治指南
六.颅内压监护指征和方法
在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处 置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手 术的能力。
颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、 无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下，不需要 用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积 极进行治疗。救治时，可以迅速地进行过度通气，在用足量的 液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松 剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤 患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结 果，故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量，最好在具有 必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂，单独使用镇定 剂时，可以使用肌松剂，但应首选短作用时程的药物。
• .方法选择 • 院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（)
监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想 的检测应包括Байду номын сангаас平均动脉压（)、脑灌注压（)、脑血流量（)、 颈静脉氧饱和度（)、动静脉氧差（)、脑电活动及经颅多普勒超 声（)等监测；至少应检测、、和。
四.颅脑创伤患者手术指征
颅压，但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外法 及硬脑膜下法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位，具有损 伤小、性能稳定等特点。
七.颅脑创伤患者颅内高压治疗
阈值及方法
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作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022时间：2020.12.13急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。
因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。
现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。
在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。
（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。
3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。
但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。
4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。
5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。
转送（一）转送前的准备：1．强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。
2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。
3．转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。
4．确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。
（二）在转送过程中应遵循以下原则：1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。
2．转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。
必要时先行气管插管后再转送。
并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。
3．对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。
4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。
5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。
6．到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。
急诊室处理（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。
（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：1．接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。
2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。
3．护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。
当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。
4．检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。
5．血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。
6．理发员：5分钟内完成理发任务。
7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。
若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。
（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：1．采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。
2．重点地体格检查和损伤分级：（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；（5）综合以上检查做出损伤分级。
3．在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。
（四）急诊处理要求：1．轻型（I级）（1）留急诊室观察24小时；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4）对症处理；（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
2．中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
3．重型（III级）（1）须住院或重症监护病房；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；（5）注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；（6）有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注，立即手术。
作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022时间：2020.12.13。