医疗质量检查表-内镜
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医疗质量检查反馈表 消化内科
潍坊市人民医院
科别＿消化内科医疗质量监督意见及整改记录
检查记录：
1.排班表不能清晰反应听班情况。
当日值班人员无公示。
2.缺乏医疗风险管理方案，无科室灾害脆弱性分析及科室应急预案、培训演练。
3.缺乏医疗风险技术处置预案、医疗风险差错防范及应急预案。
4.知情同意缺乏替代医疗方案告知。
5.胃肠镜检查治疗具备相应能力准入制度及程序，但该操作分类或分级情况尚不清晰。
6.无住院诊疗信息登记本、无入院、出院、转院、转科指导手册，无出院患者随访表
7.各培训记录总结尚不健全。
检查人员：王炳武
2012 年 10 月 9 日
科室整改：
科主任
年月日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表 4—内镜中心防控管理1-2-5
现场查看
复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
现场查看
使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
现场查看
按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
现场查看
不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
现场查看
清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
现场查看
医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
现场查看
医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
现场查看
医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
现场查看
诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
现场查看
严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
现场查看
每条软式内镜应至少每天测漏1次。
现场查看
内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
现场查看
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
现场查看
使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
现场查看
按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
现场查看
不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
现场查看
清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
现场查看
医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
现场查看
医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
现场查看
医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
现场查看
诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
现场查看
严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
现场查看
每条软式内镜应至少每天测漏1次。
现场查看
内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
现场查看
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
内镜室自查表
未按要求执行不得分。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
灭菌内镜院感质量自查表
2％碱性戊二醛灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%及时更换，使用时间最长不得超过二周。并对盛装容器彻底清洗、灭菌。
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡灭菌时应注意各孔道灌满消毒液。
电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布或75%酒精擦拭。
清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、灭菌方法及时间、操作人员姓名等。
灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。
监
测
每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
内镜及附件数量与手术病人数相适应。
手术人员遵循无菌操作规程。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
内镜及附件用后应及时清洗，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、灭菌。内镜及附件每个病人使用前必须达到灭菌。
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表年月项目质量标准执行是否制度及质量管理健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
及
质
量
管
理
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡灭菌时应注意各孔道灌满消毒液。
电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布或75%酒精擦拭。
清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、灭菌方法及时间、操作人员姓名等。
灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。
监
测
每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
内镜及附件数量与手术病人数相适应。
手术人员遵循无菌操作规程。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
内镜及附件用后应及时清洗，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、灭菌。内镜及附件每个病人使用前必须达到灭菌。
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表年月项目质量标准执行是否制度及质量管理健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
及
质
量
管
理
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
内镜室督检查表
是、否
19、内镜室内是否每日清洁,湿式清扫,每日进行空气消毒,有记录
是、否
20、内镜室内是否清洁、整齐,各区域划分明确,标志明显,有洗手设施
是、否
21、操作时衣、帽是否整洁,操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套
是、否
22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌
是、否
23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用,有消毒记录
内镜监督检查表
医疗机构名称：
胃镜：条；肠镜：条；十二指肠镜：条；支气管镜：条
检 查 内 容
检查结果
备 注
1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开
是、否
2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室,上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；
是、否
4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施
是、否
5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房,是否每周清洁消毒并记录
是、否
6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品
是、否
7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度
是、否
8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录
有、无
9、使用的多酶洗液,2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收,索证是否齐全
是、否
13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记
是、否
14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录
是、否
15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录
是、否
19、内镜室内是否每日清洁,湿式清扫,每日进行空气消毒,有记录
是、否
20、内镜室内是否清洁、整齐,各区域划分明确,标志明显,有洗手设施
是、否
21、操作时衣、帽是否整洁,操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套
是、否
22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌
是、否
23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用,有消毒记录
内镜监督检查表
医疗机构名称：
胃镜：条；肠镜：条；十二指肠镜：条；支气管镜：条
检 查 内 容
检查结果
备 注
1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开
是、否
2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室,上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；
是、否
4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施
是、否
5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房,是否每周清洁消毒并记录
是、否
6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品
是、否
7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度
是、否
8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录
有、无
9、使用的多酶洗液,2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收,索证是否齐全
是、否
13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记
是、否
14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录
是、否
15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录
是、否
上海市内镜质控检查表
上海市内镜质控检查表摘要：一、上海市内镜质控检查表简介二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息2.内镜操作过程评估3.内镜清洗与消毒4.内镜诊疗质量评估5.患者满意度调查三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平2.保障患者安全3.促进内镜科室管理规范化四、如何填写内镜质控检查表1.认真阅读表格说明2.准确填写基本信息3.详细记录诊疗过程4.客观评价诊疗效果五、内镜质控检查表的改进与完善1.定期收集反馈意见2.结合临床实际情况调整表格内容3.加强培训，提高填写质量正文：上海市内镜质控检查表是针对上海市内镜诊疗工作的一种质量控制工具，旨在保障内镜诊疗的安全、有效，提高内镜科室的整体管理水平。
本文将从内镜质控检查表的简介、主要内容、应用与意义、填写方法以及改进与完善等方面进行详细阐述。
一、上海市内镜质控检查表简介上海市内镜质控检查表是根据我国内镜诊疗规范和质量控制要求制定的，主要用于对内镜诊疗过程中的各个环节进行评估和监测。
该表格涵盖了内镜诊疗的基本信息、操作过程、清洗与消毒、诊疗质量以及患者满意度等多个方面，为内镜科室提供了一个全面的质量评估体系。
二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及诊疗部位、内镜类型等诊疗相关信息。
2.内镜操作过程评估：对内镜医师的操作技能、病例选择、诊疗方案等方面进行评估。
3.内镜清洗与消毒：对内镜清洗、消毒流程及消毒效果进行评估，确保内镜使用的安全性。
4.内镜诊疗质量评估：对诊疗过程中出现的各种并发症、治疗效果等进行评估。
5.患者满意度调查：通过患者对诊疗过程的满意度评价，了解患者对内镜诊疗的满意度。
三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平：通过对内镜诊疗过程的评估，发现存在的问题，促使内镜医师不断提高诊疗水平。
2.保障患者安全：通过对内镜清洗、消毒及诊疗过程的监控，降低患者感染风险，确保患者安全。
3.促进内镜科室管理规范化：内镜质控检查表的填写与审核，有助于推动内镜科室管理规范化，提高整体服务质量。
消化内镜室质量查检表
现场查看，访谈护士
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
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（6）患者安全
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
查看现场；查阅资料
（3）组织管理健全
科室管理相关记录规范；质控组织健全
查看现场；查阅资料;
(4)制度、职责
制度上墙，职责熟悉
胃镜医师与临床、病理医师沟通反馈，联合疑难病例讨论。
查看现场；查阅资料；访谈
（6）检查质量管理
有质量管理的相关规范；
有临床回访制度与误诊分析制度；
有科室质量管理与安全控制指标；
查看现场；查阅资料；访谈
（7）标本管理规范
病理申请单填写规范、字迹清楚，标本采集、送达记录及交接规范；
查看现场；查阅资料；访谈
查看现场；查阅资料；访谈
(5)操作规范、诊断规范
符合本专科特点，实施，培训。
查看现场；查阅资料；访谈
(6)医师资格
医师授权的管理制度与流程
查看现场；查阅资料;访谈
（7）科研、论文
查阅资料
二、质量管理
（1）设备、设施、仪器、设施的管理
有专业的设备、设施；
试剂、耗材符合国家规定；
仪器、设备定期维保
查看现场；查阅资料；访谈
（8）疑难病例讨论
疑难病例讨论制度
查阅资料；访谈
（9）消毒隔离管理
有消毒隔离的相关制度；有手卫生管理规范
查阅资料；访谈
（10）质量控制
有质控管理规定，质控组织，质控计划，持续改进方案
查阅资料；访谈
三、医疗安全
（1）预案制度
健全医疗安全防范预案、责任追究制度
查阅资料；查看现场；访谈
（2）依法执业
严格依法执业，持证上岗
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
查看现场；查阅资料
（3）组织管理健全
科室管理相关记录规范；质控组织健全
查看现场；查阅资料;
(4)制度、职责
制度上墙，职责熟悉
胃镜医师与临床、病理医师沟通反馈，联合疑难病例讨论。
查看现场；查阅资料；访谈
（6）检查质量管理
有质量管理的相关规范；
有临床回访制度与误诊分析制度；
有科室质量管理与安全控制指标；
查看现场；查阅资料；访谈
（7）标本管理规范
病理申请单填写规范、字迹清楚，标本采集、送达记录及交接规范；
查看现场；查阅资料；访谈
查看现场；查阅资料；访谈
(5)操作规范、诊断规范
符合本专科特点，实施，培训。
查看现场；查阅资料；访谈
(6)医师资格
医师授权的管理制度与流程
查看现场；查阅资料;访谈
（7）科研、论文
查阅资料
二、质量管理
（1）设备、设施、仪器、设施的管理
有专业的设备、设施；
试剂、耗材符合国家规定；
仪器、设备定期维保
查看现场；查阅资料；访谈
（8）疑难病例讨论
疑难病例讨论制度
查阅资料；访谈
（9）消毒隔离管理
有消毒隔离的相关制度；有手卫生管理规范
查阅资料；访谈
（10）质量控制
有质控管理规定，质控组织，质控计划，持续改进方案
查阅资料；访谈
三、医疗安全
（1）预案制度
健全医疗安全防范预案、责任追究制度
查阅资料；查看现场；访谈
（2）依法执业
严格依法执业，持证上岗