超声医学第五版-第二十六章 超声造影在肝脏的临床应用

第二十六章
超声造影在肝脏的临床应用
一、适应证和禁忌证
1、造影增强超声在所有存在不肯定肝脏病变的病人 身上有适应证，尤其在伴有下列临床情形时：
①常规超声偶然发现；
②慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；
③有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变； ④病人的MRI／CT或者细胞学／组织学结果不能确 诊时。
如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则 表示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可 表现为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声 ，这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。

图2 HCC实时超声造影 图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（）内及周边少许动脉血流 信号 图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（），并 见滋养动脉（） 图2c 造影门脉相（44s），肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（）
（4）经外周静脉（一般先用肘静脉）以团注的方 式注射超声造影剂，并用5－10毫升生理盐水冲 洗。针头直径不应该小于20G，以避免注射时因 机械冲击产生的微泡破裂。注射超声造影剂时应 该让计时钟开始计时。 （5）建议连续扫查60－90秒钟来得到动脉相和门 脉相。至于延迟相的评估，可以采用间断扫查的 方法，直到看到超声造影剂从肝脏微血管里消失 （6）由于实时造影增强超声的动态特点，建议在 视频或者数字媒体上记录检查结果。
恶性肿瘤超声造影特征

恶性病变特点是门脉相和延迟相微泡的清除。

这在肝转移时尤其正确，而HCC可以表现出一些 延迟相的增强，或者可以是等增强表现。
1、肝细胞肝癌（HCC）

超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方 式表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完 全增强，而静脉相和延迟相表现低回声。
对未捕捉到典型表现的肝内小肿瘤或大肿瘤以及 少血供肿瘤的定性诊断的局限性。 另外，对较大肿瘤治疗后的观察主要在二维超声 显像下进行，容易遗漏空间上的区域性小灌注区 。



3、肝内转移癌

超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表 现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及 延迟相呈负性显影。
部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部 扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉 相表现周边环状增强或无增强。

四、肝肿瘤消融治疗中的应用
超声造影可以用于肝肿瘤消融治疗前、中、 后治疗效果的评价。
治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，
显示病灶的边界、局部浸润状况及周边的 子结节，准确定位肿瘤，了解肿瘤血管状 况及周围血管的关系。
治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，
如伴有明显肝硬化背景的或部分TAE治疗 后的肿瘤，以及微小肝癌尤其是毫米级小 肝癌等，超声造影能在不同的血管期显示 肿瘤，准确引导穿刺。同时在局部治疗后 即刻应用，便于区分有灌注的残癌区域与 无灌注的凝固区域。
三、肝脏局灶性病变的诊断
（一）超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理

肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉（25－30％）和门静脉（70－75 ％）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血 管时相。
时相
动脉相
显影开始(s)
10－20
显影结束(s)
25－35
门脉相
延迟相
30－45
>120
120
微泡消失（约240－360）
注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相 开始的时间
（二）肝脏局灶性病变的超声造影表现
良性实质性病变的特点是在门脉相和延迟相持续 的造影增强，并可以用动脉相的增强类型进行进 一步鉴别诊断。
1、肝囊肿
造影增强图特征：在整个造影过程中均无造影增强表现。 但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必须与二维超声 结合诊断。
2、肝血管瘤
超声造影增强图像特征： 典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增 强，造影剂逐渐向中心充填，约60－80％的肝血管表现 为这种特征；

另有20％的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使 得这些区域无造影增强现象。
造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟， 这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。 如果肝血管瘤（20－30％）内含有丰富的动静脉短路， 充填时间会减短到1分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内 观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。
FNH灰阶超声造影
4、肝细胞腺瘤
超声造影增强图像特征： 由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现 为早期动脉相完全增强，不增强的区域可能是出 血灶或钙化灶。与FNH增强方式相比，二者较难 鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影增强方式 。
5、局部脂肪病变
超声造影增强图像特征： 超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正 常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以 突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分 病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。
2、肝内胆管癌（ CCC）

超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式 可不同，但大部分表现为高灌注状态，也就是完 全增强或病灶周边环状增强；在门脉相晚期表现 为低回声。Klatskin瘤常伴有胆管周围炎，因而 不一定均表现为这种造影增强方式。
胆管癌于延迟相表现为低回声（无造影增强）有 一定的鉴别意义。目前，尚无鉴别硬化性胆管炎 与胆管癌的系列研究。
禁忌症：
1、对超声造影剂内任何成份过敏者禁止使用； 2、近期有急性冠心病症状或临床确定的不稳定性缺血性心 脏病患者禁止使用，这些疾病包括有：进展中或正在发作 的心肌梗塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有 明显加重的心脏病症状、最近行冠脉介入治疗者、不稳定 的因素存在者（例如最近心电图显示有加重倾向、实验室 结果不正常）、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失 常者 3、下列情况禁忌使用：右向左分流者、严重肺高压患者（ 肺动脉压高于90 mm Hg）、不能控制的高血压患者、 急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的安全性尚 未确立，因而怀孕及哺乳期妇女禁忌使用。
二、使用方法
1. 外周静脉注入 使用剂量一般在0.01ml/kg～0.1ml/kg，经 肘前浅静脉注入即可

一般造影采用“团注” （bolus injection） 方式 不同的造影剂使用时的浓度和注射速度各有不同 的要求，可按说明进行。

操作步骤
（1）B模式下进行基波检查，可能还包括彩色和多普勒技 术。 （2）识别目标病变后，将探头置于稳定位置，把成像模式 切换到低机械指数的特定造影成像技术 （3）调整机械指数设置，来获得足够的组织抑制并保持足 够的深度穿透力。大血管结构和一些解剖标志如横膈应该 维持在勉强可见的水平上。注意：在一些最近的特定造影 超声模式中，采用了同时显示组织和造影信号的技术。
2、当超声作为引导消融的影像方法时，超声造影剂的加入可以 在下面每一个步骤里提供重要信息： ①在病灶治疗前的检测时，造影超声可与增强CT或增强MRI一 起来确认病人目标病灶的血流分布，以便治疗后比较消融前后
血管类型，并对在基波扫查上显示不佳的病变进行更好的显示
②对不适用二维超声检测的多血供或少血供病灶，增强造影超声 可以提高和改善治疗进针或者治疗能源的定位。 ③治疗中可立即评价治疗效果来探剩余存活肿瘤区； ④长时间跟踪随访来评价治疗反应。


图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影 图1a 灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（+） 图1b 谐波造影50s周边环形强化（），并见局限性团状强化区（） 图1c 谐波造影1min30s周边环形强化向心性充填（） 图1d 谐波造影2min36s肿块内部不规则强化（）
3、肝局灶性结节样增生
超声造影增强特征： 早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组 织相比，病变部位表现为完全增强，也可表现为 轮辐状动脉样离心血流；均做出准
确判断；动态显示复发病灶的血流灌注特 征，区别于无灌注的坏死组织 及纤维瘢痕 组织。
五、局限性及副作用

超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景 ，但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查 所固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏、 被肺气或胃肠道气体遮挡的部位以及深部病变时 会显著下降。