【实用】医院制度-关键环节重点部门医疗质量管理方案

关键环节重点部门医疗质量管理方案

为进一步提高我院医疗服务能力和服务水平，持续改进医疗质量，切实保障广大人民群众身体健康和生命安全，特制定本方案。

一、医疗质量关键环节

（一）危急重患者管理

（二）围手术期管理

（三）输血与药物管理

（四）有创诊疗操作

二、医疗质量重点部门

急诊科、产房、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房。

三、管理方法

（一）关键环节、重点部门所属科室质控小组加强重点管理。

（二）医疗质量管理办公室每月对关键环节、重点部门进行督查，并对存在问题进行分析反馈，提出整改措施，督导相关部门持续改进医疗质量。

四、质量管理指标

（一）急诊环节质量管理指标

1.首诊负责制执行情况；

2.交接班制度的执行情况；

3.急诊流程管理；

4.预检分诊工作规范性；

5.急诊优先处置及急会诊落实情况；

6.急救

技术的熟练掌握情况；7.医患沟通情况；8.查对制度执行情况；9.输血管理；10.抢救设备管理；11.急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；12.疑难、死亡病例讨论制度执行情况；13.不良事件报告制度执行情况；14.危急值报告制度执行情况；15.合理用药、合理检查情况；16.危重患者抢救工作规范性；17.急诊急救知识技能培训、考核情况。

（二）围手术期质量管理指标

1.手术分级及授权管理；

2.术前管理：病情评估及术前讨论、手术治疗计划和方案、手术知情同意、手术核准及审批、术前准备（如备皮、肠道准备、手术部位标识及医疗文书）；

3.术中管理：手术开台时间、三步安全核查、术中标本管理、术中医患沟通；

4.术后管理：病人复苏与转送、术后病情观察、术后换药及并发症处置、术后随访与术后医疗文书书写；

5.非计划再次手术；

6.规范使用抗生素；

7.手术切口感染率；

8.手术室医护人员行为规范遵守情况。

（三）血液透析室质量管理指标

1.血透室质量管理制度与岗位职责落实情况；

2.血透流程及落实情况；

3.交接班及查对制度执行情况；

4.告知制度执行情况;

5.诊疗合理性;

6.血液透析患者登记及病历书写情况；

7.病例讨论制度执行情况;

8.会诊制度执行情况；

9.对辅助检查结果的分析处理；10.血液净化中心设备管理情况；11.一次性使用医疗用品管理情况；12.透析用水质量管理情况；13.感染控制管理制度执行情况；14.消毒隔离及消毒管理制度执行情况；15.传染病管理规定执行情况；16.危重病人抢救制度执行

情况；17.不良事件报告制度执行情况；18.差错事故、意外登记报告制度流程执行情况；19.应急处置预案的执行和熟悉情况；20.透析结束后患者留观情况；21. 血透前、血透中、血透后病情评估落实情况。（四）内窥镜室质量管理指标

1.交接班制度的执行情况；

2.设备管理制度执行情况；

3.查对制度执行情况；

4.危急重患者管理制度执行情况；

5.不良事件报告制度执行情况；

6.患者权益的保障；

7.患者跌倒、坠床事件发生的防范情况；

8.内镜诊疗全程质量管理情况；9.内镜操作技术的熟练掌握情况；10.内镜室感控管理。

（五）重症病房质量管理指标

1.交接班制度的执行情况；

2.查对制度落实情况；

3.患者出、入科标准及执行情况；

4.急救技术的熟练掌握情况；

5.应急处置预案的执行和熟悉情况；

6.危重患者抢救工作规范性；

7.抢救设备管理；

8.输血管理；

9.疑难、死亡病例讨论制度执行情况；10.不良事件报告制度执行情况；11.危急值报告制度执行情况；12.感染管理制度执行情况；

13.消毒隔离及消毒管理制度执行情况；14.病人转出、转入交接工作落实情况；15.差错事故、意外登记报告制度流程执行情况。

（六）产房质量管理指标

1.建立危重症孕产妇抢救绿色通道；

2.高危孕产妇筛查、转诊和救治情况；

3.高危孕产妇抢救应急预案的执行和熟悉情况；

4.母乳喂养政策和知识、技能培训情况；

5.住院期间纯母乳喂养情况；

6.母婴同室落实情况；

7.降低剖宫产率制度的执行情况；

8.感染控制管理制度执

行情况；9.消毒隔离及消毒管理制度执行情况；10.产程管理：产程观察、分娩记录和产程图书写、会阴保护及两查两测情况；11.产后管理：产后病情观察与转送、产后换药及并发症处置、母婴同室与早开奶落实；12.产房医生坚守岗位情况；13.产房医护人员行为规范遵守情况；

（七）新生儿病房质量管理指标

1.患儿查对制度执行情况；

2.患儿登记制度落实情况；

3.入、出室交接登记管理；

4.感染控制管理制度执行情况；

5.消毒隔离及消毒管理制度执行情况；

6.新生儿病情变化时的抢救措施及流程；

7.危重患儿转运情况；

8.突发事件应急预案的执行和熟悉情况；

9.各类设备、设施、急救物品的检查、清洁、保养和维修情况；10.设备故障时的紧急替代及处置情况；11.住院期间纯母乳喂养情况；12.母乳喂养政策和知识、技能培训情况；13.有医学指征的新生儿配方奶粉添加情况；

14.人工喂养所使用的奶瓶、奶嘴及奶粉管理情况；15.新生儿室温、湿度控制情况。