(完整word版)院感考核标准(省标准)
院感考核标准
院感考核标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗服务期间感染的疾病。
院感的发生会增加患者的病情恶化、住院时间延长以及医疗费用的增加。
为了保障患者的安全和提高医疗质量，医疗机构需要对院感进行考核。
二、考核目的院感考核旨在评估医疗机构对院感的防控工作是否到位，是否符合相关标准和规范要求。
通过考核结果，医疗机构可以发现存在的问题和不足，并采取相应的措施进行改进，以提高院感防控水平。
三、考核内容1.院感防控政策和制度医疗机构应建立健全院感防控政策和制度，明确责任分工和管理流程。
考核时，会对医疗机构的院感防控政策和制度进行评估，包括政策的完整性和可操作性等方面。
2.人员培训和教育医疗机构需要定期对医务人员进行院感防控知识的培训和教育。
考核时，会对医务人员的培训记录和培训内容进行查验，以评估医疗机构对院感防控的重视程度。
3.感染监测与报告医疗机构需要建立完善的感染监测与报告系统，及时发现和报告院感病例。
考核时，会对医疗机构的感染监测与报告工作进行评估，包括监测指标的选择和监测数据的准确性等方面。
4.环境卫生与消毒措施医疗机构需要保持良好的环境卫生，定期进行消毒和清洁工作。
考核时，会对医疗机构的环境卫生和消毒措施进行检查，包括手卫生设施的设置、消毒剂的使用和废弃物处理等方面。
5.手卫生和个人防护医务人员需要正确、规范地进行手卫生和个人防护。
考核时，会对医务人员的手卫生和个人防护操作进行观察和评估，包括手卫生的频率和手卫生技术的正确性等方面。
6.器械和设备的消毒与管理医疗机构需要对使用的器械和设备进行消毒和管理，以防止院感的传播。
考核时，会对医疗机构的器械和设备消毒与管理情况进行检查，包括消毒方法的选择和消毒记录的完整性等方面。
7.患者管理和隔离措施医疗机构需要对院感患者进行合理的管理和隔离措施，以减少院感的传播风险。
考核时，会对医疗机构的患者管理和隔离措施进行评估，包括患者隔离区的设置和隔离措施的执行情况等方面。
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
院感考核标准
院感考核标准一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内，病人因接受医疗服务而感染的情况。
院感的发生不仅对患者的健康造成威胁，还会增加医疗机构的负担。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，制定和执行院感考核标准是非常必要的。
二、目的院感考核标准的目的是评估医疗机构在院感管理方面的表现，发现问题并采取改进措施，以减少院感的发生和传播。
三、考核内容1. 院感管理制度医疗机构应建立完善的院感管理制度，包括院感防控组织机构、责任分工、制度文件、工作流程等方面的要求。
2. 院感培训与教育医疗机构应定期开展院感培训与教育，包括院感防控知识、操作规范、个人卫生等方面的培训内容。
3. 感染监测与报告医疗机构应建立感染监测与报告系统，对院内感染进行监测和报告，并及时采取措施控制传播。
4. 感染防控措施医疗机构应制定和执行感染防控措施，包括手卫生、环境清洁、器械消毒与灭菌、隔离措施等方面的要求。
5. 感染事件调查与处理医疗机构应建立感染事件调查与处理机制，对感染事件进行调查分析，并采取相应的处理措施，以防止类似事件再次发生。
6. 抗菌药物合理使用医疗机构应建立抗菌药物合理使用管理制度，推行抗菌药物临床应用的规范化和个体化，减少抗菌药物滥用和耐药菌的产生。
7. 患者安全与满意度医疗机构应关注患者的安全和满意度，提供安全的医疗环境和优质的医疗服务，减少院感对患者造成的伤害。
四、考核方法1. 文件审查对医疗机构的院感管理制度、培训记录、感染监测报告、感染防控措施文件等进行审查，评估其合规性和有效性。
2. 现场检查对医疗机构的院感防控设施、手卫生设施、环境清洁情况、抗菌药物使用情况等进行现场检查，评估其符合相关要求。
3. 数据分析对医疗机构的感染监测数据进行分析，评估院感发生率、耐药菌感染率等指标的合理性和控制情况。
4. 患者满意度调查通过患者满意度调查问卷，了解患者对医疗机构院感管理的评价和意见，评估医疗机构在患者安全和满意度方面的表现。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中感染的现象。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，各国医疗机构普遍制定了院感考核标准。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、医疗设施与环境管理1.1 设施建设：医疗机构应具备合理的建筑布局和通风系统，以减少院感风险。
建筑材料应符合卫生要求，设施设备应定期维护和清洁。
1.2 环境消毒：医疗机构应制定科学的环境消毒方案，对各类设备、床位、手术室和病房进行定期消毒，确保环境的清洁和无菌。
1.3 垃圾处理：医疗机构应建立规范的垃圾分类和处理制度，确保垃圾不会成为院感的传播源。
二、医务人员管理2.1 培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训和教育活动，提高医务人员的院感防控意识和技能。
2.2 手卫生措施：医务人员应严格遵守手卫生规范，包括正确洗手、使用消毒剂和佩戴手套等，以防止交叉感染的发生。
2.3 感染控制措施：医务人员应正确使用个人防护装备，如口罩、手套和护目镜等，同时遵守感染控制的相关规定，减少院感的传播。
三、患者管理3.1 隔离措施：医疗机构应根据患者的感染类型和传播途径，合理设置隔离病房和隔离措施，以防止院感的扩散。
3.2 患者教育：医务人员应向患者及其家属提供相关的院感防控知识，如正确使用洗手液、咳嗽礼仪和安全使用抗生素等。
3.3 患者追踪：医疗机构应建立患者追踪系统，及时发现和处理院感病例，防止院感的暴发和传播。
四、医疗器械与药品管理4.1 医疗器械消毒：医疗机构应建立科学的医疗器械消毒流程，确保医疗器械的无菌和安全。
4.2 药品管理：医疗机构应制定合理的药品管理制度，保证药品的质量和有效性，避免院感与药物相关的问题。
4.3 感染监测与报告：医疗机构应建立感染监测和报告系统，及时发现和报告院感病例，以便采取相应的控制措施。
五、质量管理与评估5.1 质量管理体系：医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括院感防控的规章制度、流程和责任分工等。
医院感染管理考核标准
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医院感染控制部门对医院内各个环节进行评估和监测的指标和要求。
它对于提高医院感染控制水平、保障患者安全至关重要。
本文将从五个大点阐述院感考核标准的内容和意义。
正文内容：1. 医院环境卫生1.1 医院环境清洁度：包括病房、手术室、洗手间等各个区域的清洁情况，是否存在污渍、灰尘等。
1.2 消毒措施：医院对各类物品、设备和环境的消毒方法和频率是否符合规范，是否能有效杀灭病原体。
1.3 废弃物管理：医院对医疗废弃物的分类、收集、储存和处理是否符合规定，是否存在交叉感染的风险。
2. 医护人员操作规范2.1 手卫生：医护人员是否正确使用洗手液或消毒剂进行手卫生，是否按规定频率洗手，是否存在戴手套后不更换等不规范操作。
2.2 隔离措施：医护人员对传染性疾病患者的隔离操作是否符合规范，是否存在穿戴防护用品不当等问题。
2.3 注射操作：医护人员在给患者进行注射操作时是否按规定使用消毒棉球、消毒酒精等消毒物品，是否存在交叉感染的风险。
3. 患者管理3.1 患者隔离：医院对传染性疾病患者的隔离措施是否得当，是否存在患者交叉感染的风险。
3.2 使用抗生素：医院对抗生素的使用是否符合规范，是否存在滥用抗生素导致耐药菌株的产生。
3.3 患者教育：医院对患者进行感染控制知识的宣教是否到位，是否存在对患者的感染控制知识不足的情况。
4. 医疗器械和设备管理4.1 消毒灭菌：医院对医疗器械和设备的消毒灭菌方法是否符合规范，是否能有效杀灭病原体。
4.2 使用规范：医院对医疗器械和设备的使用是否符合规定，是否存在交叉感染的风险。
4.3 维护保养：医院对医疗器械和设备的维护保养是否得当，是否存在使用不当导致交叉感染的风险。
5. 感染监测和报告5.1 感染监测：医院对感染病例的监测和统计是否规范，是否存在漏报、错报等情况。
5.2 感染报告：医院对感染病例的报告是否及时准确，是否存在迟报、漏报等情况。
5.3 感染调查：医院对感染病例的调查和分析是否得当，是否能及时采取相应措施防止类似感染再次发生。
院感考核标准(2023)
院感考核标准(2023)引言概述：2023年的院感考核标准是医院管理中非常重要的一项指标，它对于提高医院的感染控制水平、保障患者安全和提升医院整体形象具有重要意义。
本文将从四个方面详细介绍2023年院感考核标准的内容。
一、感染控制措施1.1 感染预防与控制制度：医院应建立健全感染预防与控制制度，明确责任分工，规范操作流程，并定期进行评估和更新。
1.2 感染监测与报告：医院应建立感染监测机制，及时收集、分析和报告感染病例，制定相应的预防措施。
1.3 感染控制培训：医院应定期开展感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识和操作技能，确保操作规范。
二、设施与环境管理2.1 感染控制区域划分：医院应根据感染风险评估结果，合理划分感染控制区域，明确区域边界和人员流动规则。
2.2 洁净与消毒管理：医院应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗设备、器械、环境等的清洁与消毒符合标准。
2.3 空气与水质管理：医院应建立空气与水质管理制度，保证空气和水质的洁净与安全，减少交叉感染的风险。
三、患者管理3.1 患者筛查与隔离：医院应建立患者筛查与隔离制度，对高风险感染患者进行及时识别、隔离和处理。
3.2 手卫生与个人防护：医院应加强手卫生和个人防护的宣传教育，提供必要的消毒设施和个人防护用品，并监督医护人员的操作。
3.3 医疗废物管理：医院应建立医疗废物管理制度，规范废物分类、收集、储存和处理，减少废物对环境和人员的污染。
四、质量评估与改进4.1 感染控制评估：医院应定期进行感染控制评估，评估结果作为改进的依据，及时采取纠正措施。
4.2 不良事件报告与处理：医院应建立不良事件报告和处理机制，对感染相关的不良事件进行及时报告和处理，防止类似事件再次发生。
4.3 经验总结与知识共享：医院应鼓励医务人员进行感染控制经验总结和知识分享，提高整体感染控制水平。
结论：2023年的院感考核标准对医院的感染控制工作提出了更高的要求，医院管理者和医务人员应高度重视，积极采取相应的措施，不断提升院感管理水平，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
院感考核标准
院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或者与医疗活动相关的感染。
院感考核是评估医疗机构院感管理工作的重要手段，通过对医疗机构的各项指标进行评估，提供参考依据，以确保院感管理工作的有效性和持续改进。
二、背景院感是医疗机构面临的重要问题之一，对患者的健康和生命安全造成严重威胁。
为了提高医疗机构的院感管理水平，制定相应的考核标准是必要的。
三、考核标准1.院感管理制度1.1 医疗机构应建立健全院感管理制度，明确院感管理的组织架构、职责分工和工作流程。
1.2 院感管理制度应包括院感预防控制计划、院感报告与通报机制、院感培训和教育等内容。
2.院感监测与报告2.1 医疗机构应建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感数据。
2.2 院感报告应包括院感发生率、院感病原体分布、院感事件分析等内容，并及时通报有关部门和人员。
3.环境卫生与消毒3.1 医疗机构应建立健全环境卫生与消毒管理制度，包括定期清洁和消毒、医疗废物处理等内容。
3.2 环境卫生与消毒工作应符合相关法律法规和标准要求，确保医疗环境的清洁与安全。
4.手卫生与个人防护4.1 医疗机构应建立健全手卫生与个人防护管理制度，包括医务人员手卫生培训、手卫生设施的配备等。
4.2 医务人员应严格遵守手卫生规范，正确使用个人防护用品，确保医务人员的健康和患者的安全。
5.医疗器械与设备管理5.1 医疗机构应建立医疗器械与设备管理制度，包括器械的采购、验收、清洗消毒和维护等环节。
5.2 医疗机构应定期对医疗器械进行检测和维护，确保其正常运行和安全可靠。
6.患者感染风险评估与管理6.1 医疗机构应建立患者感染风险评估与管理制度，包括对高危患者进行感染风险评估和采取相应的预防措施。
6.2 医务人员应根据患者的感染风险评估结果，采取相应的感染预防措施，减少患者的感染风险。
7.教育与培训7.1 医疗机构应定期组织院感管理相关的教育与培训活动，提高医务人员的院感管理意识和能力。
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医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
每月抽查医、护、技、保洁各一人。未回答和回答不正确扣1分，回答不完整扣0.5分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点：消毒液配制方法、时间、拖把处理）
医院感染
监测
20分
20
1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h内上报医院感染管理科，有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。严格执行多重耐药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
6.常用医疗用品如血压计袖带、听诊器、止血带等每日消毒，污染随时消毒，体温表一人一用一消毒，止血带一人一用一消毒。
7.病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理，各工作区域物表每日消毒擦拭，拖把专区专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用，病人转科、出院、死亡后应做好终末消毒处理。
8.临床实际工作符合感染控制要求，各项诊疗操作符合规范，有创操作环境符合感控要求。
30
1.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒，无菌物品按无菌无菌物品管理要求存放、取用。置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不得超过24h。一次性无菌医疗用品严格按要求规范使用及处理。
2.医务人员应掌握消毒剂性能、作用和使用方法，并在有效期内使用。消毒液开启后，应标明开启时间，使用中的消毒剂和灭菌剂按规定定期测试有效浓度并记录。
1.医院感染管理小组未建立扣1分，不健全扣0.5分
2.管理小组成员明确自身职责；随机抽查1人，答不出扣1分；答不全扣0.5分。
3.人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣0.5分/次。
3
科室自查落实情况（科内院感质控记录）
院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分
5
1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况）
临床科室医院感染管理考核标准（100分）
被检查科室：得分：检查人签名：
项目
分值
评价标准及内容
得
分
评估方式和扣分标准
管理组织
及
管理情况
10分
2
1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科室主任负责并指定一名医院感染管理人员。
2.院感小组成员明确自身职责。
3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。
按院感要求落实采样工作，未按时采样扣1分，弄虚作假扣1分；其它监测未按要求落实扣1分，扣完为止。
单项考核
指标
10分
10
1.Ⅰ类手术切口感染率<1.5%
2.围手术期预防性抗菌药物使用时间≤24h
3.医院感染漏报率<10%
4.治疗用抗菌药物病原学送检率≥30%
5.医疗器械灭菌合格率100%
查看抽查及自查情况。不达标不得分
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
标准预防
职业防护
10分
10
1.严格遵守标准预防原则，查标准预防执行情况。
2.科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品。
3.医务人员能正确使用防护用品。
查资料，现场查看，一项不符合扣2分。
4.发生职业暴露后立即报告，正确处理，科室有记录。
查《医院感染质量控制本》，一项不合格扣2分。
消毒隔离
及
操作规范
30分
未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次；
2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌技术操作考核并有记录（包括保洁员培训）
查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣1分/次。
3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴露应急处理及报告④无菌操作技术⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项⑥医疗废物管理⑧其它）