(完整word版)院感考核标准(省标准).doc
院感考核标准
院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
院感的发生不仅会给患者带来健康风险，还会增加医疗机构的负担和费用。
为了有效预防和控制院感的发生，医疗机构需要建立一套科学合理的院感考核标准。
二、目的院感考核标准的目的是评估医疗机构对院感预防和控制工作的执行情况，发现问题并提出改进措施，确保患者和医务人员的安全。
三、考核内容1. 院感管理制度- 医疗机构是否建立了完善的院感管理制度，包括院感预防和控制的组织结构、责任分工、工作流程等。
- 制度的制定是否符合相关法规和规范要求，是否能够指导实际工作。
- 制度的执行情况，是否能够得到有效落实。
2. 感染监测与报告- 医疗机构是否建立了感染监测系统，能够及时发现和报告院感事件。
- 监测的指标是否科学合理，能够反映院感的发生情况。
- 报告的程序是否规范，能够及时准确地向上级主管部门报告。
3. 感染预防与控制- 医疗机构是否建立了感染预防与控制工作的标准操作规程，包括手卫生、环境清洁、器械消毒等方面的要求。
- 工作人员是否按照规程进行操作，是否有必要的培训和教育。
- 医疗机构是否进行了感染风险评估，采取了相应的预防措施。
4. 患者管理- 医疗机构是否建立了患者感染风险评估制度，能够对患者进行分类管理。
- 患者是否按照相应的感染风险级别进行隔离和管理。
- 医疗机构是否开展了患者教育和宣传工作，提高患者的自我保护意识。
5. 医疗设备与器械管理- 医疗机构是否建立了医疗设备与器械管理制度，包括采购、验收、维护、清洁、消毒等方面的要求。
- 设备与器械是否按照规定进行管理和维护，是否存在损坏和污染的情况。
- 医疗机构是否建立了设备与器械的追溯管理制度，能够追溯使用过程中可能存在的问题。
6. 医务人员培训与管理- 医疗机构是否建立了医务人员培训与管理制度，包括感染预防与控制的培训和考核要求。
- 医务人员是否按照规定进行培训，是否能够掌握相关知识和技能。
院感考核标准
院感考核标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗服务期间感染的疾病。
院感的发生会增加患者的病情恶化、住院时间延长以及医疗费用的增加。
为了保障患者的安全和提高医疗质量，医疗机构需要对院感进行考核。
二、考核目的院感考核旨在评估医疗机构对院感的防控工作是否到位，是否符合相关标准和规范要求。
通过考核结果，医疗机构可以发现存在的问题和不足，并采取相应的措施进行改进，以提高院感防控水平。
三、考核内容1.院感防控政策和制度医疗机构应建立健全院感防控政策和制度，明确责任分工和管理流程。
考核时，会对医疗机构的院感防控政策和制度进行评估，包括政策的完整性和可操作性等方面。
2.人员培训和教育医疗机构需要定期对医务人员进行院感防控知识的培训和教育。
考核时，会对医务人员的培训记录和培训内容进行查验，以评估医疗机构对院感防控的重视程度。
3.感染监测与报告医疗机构需要建立完善的感染监测与报告系统，及时发现和报告院感病例。
考核时，会对医疗机构的感染监测与报告工作进行评估，包括监测指标的选择和监测数据的准确性等方面。
4.环境卫生与消毒措施医疗机构需要保持良好的环境卫生，定期进行消毒和清洁工作。
考核时，会对医疗机构的环境卫生和消毒措施进行检查，包括手卫生设施的设置、消毒剂的使用和废弃物处理等方面。
5.手卫生和个人防护医务人员需要正确、规范地进行手卫生和个人防护。
考核时，会对医务人员的手卫生和个人防护操作进行观察和评估，包括手卫生的频率和手卫生技术的正确性等方面。
6.器械和设备的消毒与管理医疗机构需要对使用的器械和设备进行消毒和管理，以防止院感的传播。
考核时，会对医疗机构的器械和设备消毒与管理情况进行检查，包括消毒方法的选择和消毒记录的完整性等方面。
7.患者管理和隔离措施医疗机构需要对院感患者进行合理的管理和隔离措施，以减少院感的传播风险。
考核时，会对医疗机构的患者管理和隔离措施进行评估，包括患者隔离区的设置和隔离措施的执行情况等方面。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中感染的现象。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，各国医疗机构普遍制定了院感考核标准。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、医疗设施与环境管理1.1 设施建设：医疗机构应具备合理的建筑布局和通风系统，以减少院感风险。
建筑材料应符合卫生要求，设施设备应定期维护和清洁。
1.2 环境消毒：医疗机构应制定科学的环境消毒方案，对各类设备、床位、手术室和病房进行定期消毒，确保环境的清洁和无菌。
1.3 垃圾处理：医疗机构应建立规范的垃圾分类和处理制度，确保垃圾不会成为院感的传播源。
二、医务人员管理2.1 培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训和教育活动，提高医务人员的院感防控意识和技能。
2.2 手卫生措施：医务人员应严格遵守手卫生规范，包括正确洗手、使用消毒剂和佩戴手套等，以防止交叉感染的发生。
2.3 感染控制措施：医务人员应正确使用个人防护装备，如口罩、手套和护目镜等，同时遵守感染控制的相关规定，减少院感的传播。
三、患者管理3.1 隔离措施：医疗机构应根据患者的感染类型和传播途径，合理设置隔离病房和隔离措施，以防止院感的扩散。
3.2 患者教育：医务人员应向患者及其家属提供相关的院感防控知识，如正确使用洗手液、咳嗽礼仪和安全使用抗生素等。
3.3 患者追踪：医疗机构应建立患者追踪系统，及时发现和处理院感病例，防止院感的暴发和传播。
四、医疗器械与药品管理4.1 医疗器械消毒：医疗机构应建立科学的医疗器械消毒流程，确保医疗器械的无菌和安全。
4.2 药品管理：医疗机构应制定合理的药品管理制度，保证药品的质量和有效性，避免院感与药物相关的问题。
4.3 感染监测与报告：医疗机构应建立感染监测和报告系统，及时发现和报告院感病例，以便采取相应的控制措施。
五、质量管理与评估5.1 质量管理体系：医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括院感防控的规章制度、流程和责任分工等。
医院感染管理考核标准
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医院感染控制部门对医院内各个环节进行评估和监测的指标和要求。
它对于提高医院感染控制水平、保障患者安全至关重要。
本文将从五个大点阐述院感考核标准的内容和意义。
正文内容：1. 医院环境卫生1.1 医院环境清洁度：包括病房、手术室、洗手间等各个区域的清洁情况，是否存在污渍、灰尘等。
1.2 消毒措施：医院对各类物品、设备和环境的消毒方法和频率是否符合规范，是否能有效杀灭病原体。
1.3 废弃物管理：医院对医疗废弃物的分类、收集、储存和处理是否符合规定，是否存在交叉感染的风险。
2. 医护人员操作规范2.1 手卫生：医护人员是否正确使用洗手液或消毒剂进行手卫生，是否按规定频率洗手，是否存在戴手套后不更换等不规范操作。
2.2 隔离措施：医护人员对传染性疾病患者的隔离操作是否符合规范，是否存在穿戴防护用品不当等问题。
2.3 注射操作：医护人员在给患者进行注射操作时是否按规定使用消毒棉球、消毒酒精等消毒物品，是否存在交叉感染的风险。
3. 患者管理3.1 患者隔离：医院对传染性疾病患者的隔离措施是否得当，是否存在患者交叉感染的风险。
3.2 使用抗生素：医院对抗生素的使用是否符合规范，是否存在滥用抗生素导致耐药菌株的产生。
3.3 患者教育：医院对患者进行感染控制知识的宣教是否到位，是否存在对患者的感染控制知识不足的情况。
4. 医疗器械和设备管理4.1 消毒灭菌：医院对医疗器械和设备的消毒灭菌方法是否符合规范，是否能有效杀灭病原体。
4.2 使用规范：医院对医疗器械和设备的使用是否符合规定，是否存在交叉感染的风险。
4.3 维护保养：医院对医疗器械和设备的维护保养是否得当，是否存在使用不当导致交叉感染的风险。
5. 感染监测和报告5.1 感染监测：医院对感染病例的监测和统计是否规范，是否存在漏报、错报等情况。
5.2 感染报告：医院对感染病例的报告是否及时准确，是否存在迟报、漏报等情况。
5.3 感染调查：医院对感染病例的调查和分析是否得当，是否能及时采取相应措施防止类似感染再次发生。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医疗机构对院内感染控制工作进行评估和监测的一套指标和标准。
它是评估医疗机构院内感染控制工作质量和水平的重要依据。
本文将从四个方面详细介绍院感考核标准。
一、感染控制管理1.1 感染控制委员会的建立和运作1.2 感染控制制度和政策的制定和执行1.3 感染控制培训和教育的开展二、院内感染监测2.1 感染监测指标的选择和监测方法2.2 感染监测数据的采集和统计分析2.3 感染监测结果的反馈和应用三、手卫生管理3.1 手卫生操作规范和程序的制定和执行3.2 手卫生培训和教育的开展3.3 手卫生设施和用品的配置和管理四、环境卫生管理4.1 环境清洁和消毒规范的制定和执行4.2 环境卫生监测和评估的方法和标准4.3 环境卫生设施和设备的配置和管理正文内容：引言概述：院感考核标准是指医疗机构对院内感染控制工作进行评估和监测的一套指标和标准。
它是评估医疗机构院内感染控制工作质量和水平的重要依据。
本文将从四个方面详细介绍院感考核标准。
一、感染控制管理1.1 感染控制委员会的建立和运作感染控制委员会是医疗机构院感工作的核心机构，负责制定和推动院内感染控制工作的相关政策和措施。
该委员会的成员应包括院感专家、感染科医生、护士长、环境卫生管理人员等，他们应定期召开会议，制定院感工作计划、评估和改进措施。
1.2 感染控制制度和政策的制定和执行医疗机构应建立完善的感染控制制度和政策，明确感染控制的责任和要求。
制度和政策应包括感染控制的各个环节和流程，如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。
同时，医疗机构还应定期进行感染控制工作的评估和改进，确保制度和政策的有效执行。
1.3 感染控制培训和教育的开展医疗机构应定期组织感染控制培训和教育，提高医务人员和相关工作人员的感染控制意识和技能。
培训内容应包括感染控制的基本知识、手卫生操作规范、消毒灭菌技术等。
培训形式可以是面对面的讲座、研讨会，也可以是在线培训和考试。
院感考核标准
院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或者与医疗活动相关的感染。
院感考核是评估医疗机构院感管理工作的重要手段，通过对医疗机构的各项指标进行评估，提供参考依据，以确保院感管理工作的有效性和持续改进。
二、背景院感是医疗机构面临的重要问题之一，对患者的健康和生命安全造成严重威胁。
为了提高医疗机构的院感管理水平，制定相应的考核标准是必要的。
三、考核标准1.院感管理制度1.1 医疗机构应建立健全院感管理制度，明确院感管理的组织架构、职责分工和工作流程。
1.2 院感管理制度应包括院感预防控制计划、院感报告与通报机制、院感培训和教育等内容。
2.院感监测与报告2.1 医疗机构应建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感数据。
2.2 院感报告应包括院感发生率、院感病原体分布、院感事件分析等内容，并及时通报有关部门和人员。
3.环境卫生与消毒3.1 医疗机构应建立健全环境卫生与消毒管理制度，包括定期清洁和消毒、医疗废物处理等内容。
3.2 环境卫生与消毒工作应符合相关法律法规和标准要求，确保医疗环境的清洁与安全。
4.手卫生与个人防护4.1 医疗机构应建立健全手卫生与个人防护管理制度，包括医务人员手卫生培训、手卫生设施的配备等。
4.2 医务人员应严格遵守手卫生规范，正确使用个人防护用品，确保医务人员的健康和患者的安全。
5.医疗器械与设备管理5.1 医疗机构应建立医疗器械与设备管理制度，包括器械的采购、验收、清洗消毒和维护等环节。
5.2 医疗机构应定期对医疗器械进行检测和维护，确保其正常运行和安全可靠。
6.患者感染风险评估与管理6.1 医疗机构应建立患者感染风险评估与管理制度，包括对高危患者进行感染风险评估和采取相应的预防措施。
6.2 医务人员应根据患者的感染风险评估结果，采取相应的感染预防措施，减少患者的感染风险。
7.教育与培训7.1 医疗机构应定期组织院感管理相关的教育与培训活动，提高医务人员的院感管理意识和能力。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医疗机构内部制定的一套评估标准，用于评估医疗机构的院感管理水平和院感防控措施的有效性。
良好的院感考核标准可以帮助医疗机构提高院感管理水平，减少院内感染的发生率，保障医疗质量和患者安全。
下面将详细介绍院感考核标准的内容和要点。
一、院感管理组织结构1.1 医疗机构应建立院感管理委员会，明确院感管理工作的领导责任和分工。
1.2 应设立院感管理部门或由专职人员负责院感管理工作，确保院感管理的专业性和连续性。
1.3 应建立院感管理制度，明确院感管理工作的具体流程和责任。
二、院感监测与报告2.1 医疗机构应建立院感监测系统，定期对院内感染发生率、病原微生物分布等进行监测。
2.2 应建立院感报告机制，发现院内感染事件应及时报告，进行调查和处理。
2.3 应建立院感信息共享机制，及时向医务人员和患者公开院内感染相关信息。
三、院感培训与教育3.1 医疗机构应定期组织院感培训，包括院感防控知识、操作规范等内容。
3.2 应针对不同岗位的医务人员进行不同形式的院感培训，确保培训内容的有效性。
3.3 应建立院感培训档案，记录医务人员的培训情况和效果，做好培训成果的评估。
四、院感设施与设备管理4.1 医疗机构应建立院感设施设备清洁消毒管理制度，确保设施设备的清洁卫生。
4.2 应定期对院感设施设备进行检查和维护，及时更新设备，确保设备的正常运转。
4.3 应建立院感设施设备使用记录，记录设备的使用情况和维护情况，做好设备管理的追溯和评估。
五、院感防护措施与应急响应5.1 医疗机构应建立院感防护措施标准，包括手卫生、隔离措施、环境清洁等内容。
5.2 应建立院感应急响应预案，明确院内感染事件的处理流程和责任分工。
5.3 应进行院感防护措施的定期演练和评估，确保应急响应的及时有效性。
结语：院感考核标准是医疗机构院感管理工作的重要依据，做好院感考核标准的制定和执行对于提高医疗机构的院感防控水平至关重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床科室医院感染管理考核标准（100 分）
被检查科室：得分：检查人签名：
分
评价标准及内容得
评估方式和扣分标准
项目
分
值
1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科
医院感染管理小组未建立扣 1 分，不健全扣 0.5 分室主任负责并指定一名医院感染管理人员。
1.
2. 管理小组成员明确自身职责；随机抽查 1 人，答不出扣 1 分；
2 2.院感小组成员明确自身职责。
答不全扣 0.5 分。
3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。
人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣 0.5 分 / 次。
3.
管理组织
及
管理情况10分
医院感染
监测20分
单项考核
指标10分3科室自查落实情况（科内院感质控记录）
1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况）
2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌
技术操作考核并有记录（包括保洁员培训）
5
3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴
露应急处理及报告④无菌操作技术⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项⑥医疗
废物管理⑧其它）
1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h 内上报医院感染管理科，
有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。
严格执行多重耐
药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。
20
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记
录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进
记录）
1.Ⅰ类手术切口感染率<1.5%
2.围手术期预防性抗菌药物使用时间≤24h
10 3.医院感染漏报率 <10%
4.治疗用抗菌药物病原学送检率≥30%
5.医疗器械灭菌合格率 100%
院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分
未按要求出席院感培训、会议，扣0.5 分 / 次；
查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣 1 分 /
次。
每月抽查医、护、技、保洁各一人。
未回答和回答不正确扣 1 分，
回答不完整扣 0.5 分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点：
消毒液配制方法、时间、拖把处理）
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣 1 分，迟报一例扣0.5 分；
瞒报至医院感染暴发流行扣10 分
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣 2
分，扣完为止
按院感要求落实采样工作，未按时采样扣 1 分，弄虚作假扣 1 分；
其它监测未按要求落实扣 1 分，扣完为止。
查看抽查及自查情况。
不达标不得分
手卫生管
理10分标准预防职业防护10分
消毒隔离
及
操作规范30分
医废管理10分
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
10 2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。
含醇类手
消开启后30 天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60 天。
1.严格遵守标准预防原则，查标准预防执行情况。
2.科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品。
10
3.医务人员能正确使用防护用品。
4.发生职业暴露后立即报告，正确处理，科室有记录。
1.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒，无菌
物品按无菌无菌物品管理要求存放、取用。
置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不得
超过 24h 。
一次性无菌医疗用品严格按要求规范使用及处理。
2.医务人员应掌握消毒剂性能、作用和使用方法，并在有效期内使用。
消毒液开启后，应标明开
启时间，使用中的消毒剂和灭菌剂按规定定期测试有效浓度并记录。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，
用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7 天；重复使用的活力碘、酒
30精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过 2 小时，开
启后的无菌溶液需在 4 小时内使用，各种溶媒不得超过24 小时。
6.常用医疗用品如血压计袖带、听诊器、止血带等每日消毒，污染随时消毒，体温表一人一用一
消毒，止血带一人一用一消毒。
7.病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理，各工作区域物表每日消毒擦
拭，拖把专区专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用，病人转科、出院、死亡后应做
好终末消毒处理。
8.临床实际工作符合感染控制要求，各项诊疗操作符合规范，有创操作环境符合感控要求。
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使
10用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科
统计数据相符），未落实扣1 分 / 例，扣完为止。
查资料，现场查看，一项不符合扣 2 分。
查《医院感染质量控制本》，一项不合格扣 2 分。
现场查看，一项不合格扣 2 分，发现问题不整改
扣 2 分。
1. 现场查看，一项未落实扣 2 分。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣 2
分。