重点科室院感质控考核标准(1)
院感质量控制考核标准
学监测
（0.3分）
1.每月配合院感部门对科室环境卫生学采样工作
2.环境卫生学采样结果合格率≥90%，并做好监测报告的保存。
3.如有不合格应再次监测并有分析反馈。
每月或每季度监测1次（随机抽查）、遇特殊情况随时监测
0.3
1.不配合院感部对科室采样不得分，给予院长例会通报
2.合格率＜90%不得分。
4.多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。
5.多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。
6.了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。
7.多重耐药菌医院感染控制有效。
8.积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。
9.科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
2.根据微生物培养和药敏实验结果合理选用抗生素。
随机抽查
0.1
0.1
1.未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分。
2.不做检查经验用药不得分，有化验结果无正当理由不参考扣0.1分。
院感知识培训学习
（0.4分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
8.参加培训率不达标不得分。
9.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
接受检查（0.3分）
1.各级检查达标。
2.对上级检查问题积极整改，有持续改进措施。
随机检查
0.3
1.根据各级检查存在问题酌情扣分。
2.根据整改及改进情况酌情扣分。
4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。
每半年
检查一次
病区院感质控考核标准
病区院感质控考核标准一、背景介绍病区院感质控考核是为了评估病区在院感控制方面的工作质量和效果，确保病区在预防和控制院内感染方面达到一定的标准。
本文将详细介绍病区院感质控考核的标准和要求。
二、病区环境控制1. 病区清洁度：病区内的地面、墙壁、家具等应保持清洁，无明显污渍和灰尘。
2. 空气质量：病区内的空气应保持新鲜，无异味和污染。
定期进行空气质量检测，确保符合标准。
3. 噪音控制：病区内应保持肃静，避免噪音对患者歇息和恢复造成干扰。
三、患者管理1. 患者隔离：根据感染性疾病的传播途径和传染性，对患者进行相应的隔离措施，确保感染不扩散。
2. 患者手卫生：病区内应设有充足的洗手设施，并提供洗手液等消毒用品。
患者及照应者应进行正确的手卫生操作。
3. 患者个人防护：根据患者的感染风险评估，提供相应的个人防护用品，如口罩、手套等，并确保正确佩戴和使用。
四、医护人员管理1. 培训和教育：医护人员应接受院感培训和教育，了解院感控制的相关知识和操作规范。
2. 手卫生：医护人员应严格执行手卫生制度，包括正确洗手和使用洗手液、消毒剂等。
3. 个人防护：医护人员应根据工作需要佩戴相应的个人防护用品，如口罩、手套等，并进行正确使用和处理。
五、设备和器械管理1. 设备清洁消毒：病区内的设备和器械应定期进行清洁和消毒，确保无菌和无污染。
2. 设备维护和保养：病区内的设备应定期进行维护和保养，确保正常运行和使用。
3. 医疗废物处理：病区内的医疗废物应按照规定进行分类、包装和处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
六、感染监测和报告1. 感染监测：病区应建立感染监测系统，定期对患者进行感染监测和报告，及时发现和处理感染事件。
2. 感染报告：病区应按照规定及时上报感染事件，包括感染发生率、感染部位、病原菌等信息。
七、质量评估和持续改进1. 质量评估：病区应定期进行院感质量评估，包括对病区环境、患者管理、医护人员管理、设备和器械管理等方面进行评估和检查。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培 训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、 艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做 好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水 处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件 及合格证。
14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。
8、发现一个过期包 5
扣2分。
9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手 消毒剂扣1分。
10、空气消毒一 项不规范扣1分。
11、物品放置 不规范扣1分。
12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。
救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
院感质控考核标准
院感质控考核标准一、背景介绍院感质控考核是指对医疗机构院内感染防控工作进行评估和监测的一项重要工作。
通过对院内感染防控工作的考核，可以及时发现问题，改进工作方式，提高院内感染防控水平，确保患者和医务人员的安全。
二、考核指标1. 感染预防措施的执行情况- 手卫生：评估医务人员的手卫生操作是否规范，包括洗手、消毒或者戴手套等。
- 消毒灭菌：评估医疗器械、设备和环境的消毒灭菌操作是否符合规范。
- 隔离措施：评估医务人员对可能传播感染的患者是否采取了适当的隔离措施。
- 注射操作：评估医务人员对注射操作的规范程度，包括注射部位的选择、消毒和穿刺技术等。
2. 感染监测与报告- 感染监测：评估医疗机构是否建立了感染监测系统，并对感染事件进行及时记录和分析。
- 感染报告：评估医疗机构是否按照规定要求上报感染事件，并及时采取相应的措施进行处理。
3. 培训与教育- 培训计划：评估医疗机构是否制定了感染防控培训计划，并对医务人员进行定期培训。
- 培训内容：评估培训内容是否涵盖了感染防控的基本知识、操作技能和应急处理等方面。
- 培训效果：评估医务人员对培训内容的掌握程度和应用情况。
4. 设施与设备- 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁情况，包括病房、手术室、检验室等区域的清洁程度。
- 医疗器械维护：评估医疗机构对医疗器械的维护情况，包括清洗、消毒和维修等方面。
- 感染防控设备：评估医疗机构是否配备了必要的感染防控设备，如洗手液、消毒剂、隔离衣等。
三、考核方法1. 审查文件资料：对医疗机构的相关文件资料进行审查，包括感染防控制度、培训记录、感染监测报告等。
2. 现场观察：对医疗机构的感染防控工作进行实地观察，包括手卫生操作、消毒灭菌操作、注射操作等。
3. 采访调查：对医务人员进行采访调查，了解他们对感染防控工作的理解和应用情况。
四、考核结果与评价1. 考核结果：根据考核指标的执行情况和考核方法的结果，给出相应的评价，包括优秀、良好、普通和差等级别。
重症医学科院感质控标准
重症医学科院感质控标准重症医学科院感质控标准主要包括以下几个方面：一、基本要求1.ICU病床数量应符合医院规模和实际收治重症患者的需要，三级综合医院ICU床位占医院总床位的2%-8%。
2.医师人数与床位数之比应大于0.8:1，护士人数与床位数之比应达到3:1。
3.三级医院ICU科主任应是副高以上专业技术职称，护士长应是中级以上专业技术职称。
4.各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。
二、组织制度1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责；定期进行科内医院感染防控知识培训及院感质量督查；科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，监控医师宜为主治医师以上职称，相对固定。
2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。
至少制定有医院感染预防与控制、手卫生管理、消毒隔离、多重耐药菌管理、重点部位的医院感染预防与控制、医院感染病例监测报告、医院感染暴发及突发事件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无菌技术操作、医疗废物管理、医务人员职业防护、一次性用品管理、环境表面及清洁消毒管理等制度及相关SOP。
三、医院感染防控措施落实1.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。
2.对各类医疗废弃物进行分类包装，分开放置，严格按照《医疗垃圾管理条例》执行。
一次性医疗用品使用后，应放入黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存地统一处置。
3.合理使用抗生素、严格手卫生、严格操作规程，防止交叉感染，有效切断传播途径，避免患者和医务人员受到感染。
4.加强对感染的监测，对每一个环节都要引起重视，才能行之有效杜绝ICU医院感染的发生，真正意义上控制院内感染的发生。
四、医院感染发病率等相关指标的控制1.医院感染发病率：100张床位以下的医院应低于7%；100-500张床位的医院应低于8%；500张床位以上的医院应低于10%。
2.一类切口手术部位感染率：100张床位以下的医院应低于1%；100-500张床位的医院应低于0.5%；500张床位以上的医院应低于0.5%。
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存、转运符合规范，并有记录。胸腔闭式、腹腔等引流液需用含
料
一样扣1分
氯消毒剂浸泡30分钟后倒入下水道，排入医院污水处理系统。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间：
年月 日
得分：Biblioteka 质量考核内容一、病房院感管理与制度建设
标准分 检查方法
20
扣分标准
得分
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料
小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析， 4 查看资料
有持续改进措施，记录完整。积极参加医院培训活动，科室每季
度至少组织一次培训。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及 4 查看资料
操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程及相关的院感规定 4 查看现场
。对所有病人实行标准预防，已发生院感的病人根据传播途径采
取相应的隔离措施。
料
得分，执行缺陷一次扣1分
氧气面罩、压脉带、吸引瓶等送消毒供应中心统一处理。
。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 4 查看现场
一项执行缺陷扣1分
药车应配快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。压脉
带一人一用一消毒。
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场
一项执行缺陷扣1分
用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤
口依次进行。
8、做好职业防护工作，遇职业暴露立即报告并填写职业暴露表。
3 查 看 现 场 及 资 一项执行缺陷扣1分 料
四、感染控制及监测
20
1、定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液进行监测， 4 查看资料
缺一样扣1分
5、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、朊病毒、破伤风、不明原因传 4 查看现场
染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时
上报院感科、护理部。
二、治疗室、换药室、注射室管理
20
1、布局合理，放置规范，标识清楚，洁污区分开。
2 查看现场
2、室内清洁、整齐，冰箱内无私人生活用品。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场
3 查看现场
一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
质量考核内容
标准分 检查方法
扣分标准
得分
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜 一用 ，用 后浸 泡于 4 查看现场
缺一样扣0.5分
250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人
抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
要求达标并保存记录。
2、出现院感病例主管医师24h上报，院感发病率＜10%无菌手术切 4 查看资料
漏报一次扣2分，一项不符
口感染率≤0.5%，现患率调查实查率>96%，病原学送检率>50%.
合要求扣1分
3、每天监测使用中消毒液浓度达标。
5 查看现场及记 未监测不得分，未达标一
录
次扣2分
4、法定传染病及时上报，并按要求做好隔离防护工作。
得插针头与外界相同。
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、杰雪消毒剂密闭保存，用后加盖 4 查看现场
。每周容器更换2次。干罐有效期4h。
三、消毒隔离
30
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分
无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
不合要求一项扣1分
不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分
先用1000mg-2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场
快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须
一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场
过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不
4 查看资料
迟报漏报一例扣2-5
5、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。
3 查看资料
缺一样扣1分
五、手卫生管理
5
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。
2 查看现场
一项不规范扣0.5分
2、手卫生执行情况，现场抽查及提问
3 查看现场
一人不合格扣一分
六、医疗废物管理
检查情况
医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储 5 查 看 现 场 及 资 违反规定不得分，不合格
不合要求一项扣1分
使过期液体或溶媒不得 分，执行缺陷酌情扣0.5-1 分 使用过期物品不得分，执 行缺陷酌情扣0.5-1分
检查情况
1、病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2 4 查看现场
次，遇污染时，先用1000mg/L局部处理后再用拖布拖净。
2、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应分类收集。
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场
一项执行缺陷扣1分
泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 4 查 看 现 场 及 资 科室违反规定自行处理不
毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、