医院科室工作质量考核评分标准
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医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准
医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准
考核项目标准
分值
考核评分方法
备注
实际
得分
1、门诊病历合格率
>90%
30
查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。
损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。
26
2、门诊处方合格率
>98%
30
10
6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。
10
一项不合格扣1分
口近代科及五官科见下面备注。
7
7、.每月参加一次业务学习
5缺一次扣2.5分5 Nhomakorabea8、服务态度
5
患者投诉一次扣2.5分
5
备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。
查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。
26
3、门诊日志按要求填写
5
缺一项扣2分
1
4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95%
5
查10份，每下降10%扣1分
非保健科此5分记入门诊日志中。
5
5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。
10
漏报一例或迟报一例扣5分
考核项目标准
分值
考核评分方法
备注
实际
得分
1、门诊病历合格率
>90%
30
查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。
损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。
26
2、门诊处方合格率
>98%
30
10
6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。
10
一项不合格扣1分
口近代科及五官科见下面备注。
7
7、.每月参加一次业务学习
5缺一次扣2.5分5 Nhomakorabea8、服务态度
5
患者投诉一次扣2.5分
5
备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。
查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。
26
3、门诊日志按要求填写
5
缺一项扣2分
1
4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95%
5
查10份，每下降10%扣1分
非保健科此5分记入门诊日志中。
5
5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。
10
漏报一例或迟报一例扣5分
临床科室考核标准
③落实临床用血告知制度并签订 告知同意书
（4）病案质量管理与持续改进
查现住院病历
查实施情况
重点是：术前诊断过程合理性、 手术的适应性，术式与麻醉选 择的合理性，术前诊断与病理 诊断相符性、抗菌药物预防性 使用的适宜性
术前：手术适应症，术式选择、 病人准备、手术麻醉同意书等 术中：手术查对及意外处理以 及术中改变术式的告知等 术后：并发症的预防、早期发 现、及时处理等
4、，^隐私，尊重保护（提供私 密性良好的诊疗环境，保护患者 隐私，实行保护性医疗），每月
、
现场询问及查看
查看制」度执行情况及处理投 诉登记
现场询问
就诊环境人性化，候诊居全 部在诊查室外等候，问诊、检 查应避免其他或无关人 员围观、旁听，检查、换药治 疗应有遮挡设施
一人次一项做不到 扣1分
制度执行不力一人 次扣3分，投诉处理 不及时扣4分,造成 影响扣5分
一处做不到扣1分
3.新开展的医疗技术应设立档 案，在医教科备案。其安全、质 量疗效、费用等有全程追踪管理 和评价，半年一次
查科室与医教科资料
少一次扣4分，有问 题一处扣1分
4.进行医疗技术科研必须符合伦 理道德规范，按规定审批，医教 科备案
1.查报批文件、备案
2.查患者知情同意的相关记 录
一项做不到扣1分
四、设备管理
1.对设备实行科学管理
（1）大型设备按卫生部《大型医 用设备配置与使用管理办法》申 请配置许可
（2）购置设备按规定审批并进行 论证
检查大型设备（10万兀以上） 档案，查医教科备案
无可行性论证报告 扣1分，未按规定申 请配置许可扣2分， 不及时扣1分
2.医疗设备采购、保养、维修与 更新及一次性使用无菌医疗用品 严格按照制度执行，设备处于完 好状态
（4）病案质量管理与持续改进
查现住院病历
查实施情况
重点是：术前诊断过程合理性、 手术的适应性，术式与麻醉选 择的合理性，术前诊断与病理 诊断相符性、抗菌药物预防性 使用的适宜性
术前：手术适应症，术式选择、 病人准备、手术麻醉同意书等 术中：手术查对及意外处理以 及术中改变术式的告知等 术后：并发症的预防、早期发 现、及时处理等
4、，^隐私，尊重保护（提供私 密性良好的诊疗环境，保护患者 隐私，实行保护性医疗），每月
、
现场询问及查看
查看制」度执行情况及处理投 诉登记
现场询问
就诊环境人性化，候诊居全 部在诊查室外等候，问诊、检 查应避免其他或无关人 员围观、旁听，检查、换药治 疗应有遮挡设施
一人次一项做不到 扣1分
制度执行不力一人 次扣3分，投诉处理 不及时扣4分,造成 影响扣5分
一处做不到扣1分
3.新开展的医疗技术应设立档 案，在医教科备案。其安全、质 量疗效、费用等有全程追踪管理 和评价，半年一次
查科室与医教科资料
少一次扣4分，有问 题一处扣1分
4.进行医疗技术科研必须符合伦 理道德规范，按规定审批，医教 科备案
1.查报批文件、备案
2.查患者知情同意的相关记 录
一项做不到扣1分
四、设备管理
1.对设备实行科学管理
（1）大型设备按卫生部《大型医 用设备配置与使用管理办法》申 请配置许可
（2）购置设备按规定审批并进行 论证
检查大型设备（10万兀以上） 档案，查医教科备案
无可行性论证报告 扣1分，未按规定申 请配置许可扣2分， 不及时扣1分
2.医疗设备采购、保养、维修与 更新及一次性使用无菌医疗用品 严格按照制度执行，设备处于完 好状态
医院科室管理质量考核标准
10
无预案不得分，未组织学习扣5分
加分项
科室主动提交医院、科室相关宣传（健康宣教除外）材料。
5
宣传科采纳1份，加5分；若没有采纳，加2分。
人事科
科室主任/护士长为科室人员劳动纪律负责人员，严格执行医院请假审批制度，请假未经医 院批准擅自不上班或延期不上班的视为旷工，科室主任/护士长应当立即上报人事科。
6
未按请销假制度执行的每人每次扣2分。
人事科
6、科室主任/护士长负责管理全科人员劳动纪律，严格遵守劳动纪律，按时上班，不得迟到 早退。
6
医院科室管理质量考核标准
负责科室
考核内容
分值
评分细则
得分
办公室
科主任、护士长按时参加医院会议，科室每月至少召开一次科务会，传达医院有关会议精神。
研究布置科内工作，并做好会议记录。
10
无会议传达不得分，传达内容不全面扣5分
宣传科
科室宣传制品应保持完好、清洁、及时更新，无翘角、脱落等现象。
10
发现一次不符合要求，扣2分
5
未按要求执行不得分
16、病区洁净，室内空气无异味，病区物品摆放整然有序。
3
物品摆放不整齐不得分
17、科室成立消防安全小组，定期开展消防培训、演练，熟练掌握灭火器的使用及安全逃生 知识。
10
无消防安全小组不得分，未定期开展消防培 训、演练不得分，培训不掌握，每人扣2分， 两人以上不得分
18、医疗废物按规范分类、转移、运送、处置，及时在医疗废物交接记录本上登记，科室做 好监督工作。
10
医疗废弃物未分类不得分，未及时转移、运 送、处置扣5分，未及时登记扣3分
19、对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育，建立控烟记录本，做好记录。
无预案不得分，未组织学习扣5分
加分项
科室主动提交医院、科室相关宣传（健康宣教除外）材料。
5
宣传科采纳1份，加5分；若没有采纳，加2分。
人事科
科室主任/护士长为科室人员劳动纪律负责人员，严格执行医院请假审批制度，请假未经医 院批准擅自不上班或延期不上班的视为旷工，科室主任/护士长应当立即上报人事科。
6
未按请销假制度执行的每人每次扣2分。
人事科
6、科室主任/护士长负责管理全科人员劳动纪律，严格遵守劳动纪律，按时上班，不得迟到 早退。
6
医院科室管理质量考核标准
负责科室
考核内容
分值
评分细则
得分
办公室
科主任、护士长按时参加医院会议，科室每月至少召开一次科务会，传达医院有关会议精神。
研究布置科内工作，并做好会议记录。
10
无会议传达不得分，传达内容不全面扣5分
宣传科
科室宣传制品应保持完好、清洁、及时更新，无翘角、脱落等现象。
10
发现一次不符合要求，扣2分
5
未按要求执行不得分
16、病区洁净，室内空气无异味，病区物品摆放整然有序。
3
物品摆放不整齐不得分
17、科室成立消防安全小组，定期开展消防培训、演练，熟练掌握灭火器的使用及安全逃生 知识。
10
无消防安全小组不得分，未定期开展消防培 训、演练不得分，培训不掌握，每人扣2分， 两人以上不得分
18、医疗废物按规范分类、转移、运送、处置，及时在医疗废物交接记录本上登记，科室做 好监督工作。
10
医疗废弃物未分类不得分，未及时转移、运 送、处置扣5分，未及时登记扣3分
19、对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育，建立控烟记录本，做好记录。
医院医疗质量管理考核标准医务科
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
医院手术科室医疗质量考核评分标准
查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣1分，查非计划再手术病例、住院时间超30天病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。
危重患者抢救制度
4
1.科室制定有急危重病人抢救标准和流程；2.科室内抢救药品、物品、设备齐全并在工作状态；3.医护人员熟悉抢救流程；4.及时、规范书写抢救记录。
医疗安全不良事件
5
按要求上报不良事件，一、二级不良事件及时分析整改，三、四级定期分析整改。
查科室不良事件登记本。一、二级事件漏报1例扣2分；三、四级事件漏报1例扣1分，上报1例，奖励0.2分（总分不超过2分）。半年无分析总结者扣1分。
出院随访
3
建立随访制度，科室应对重点疾病病人出院后随访，指导后期治疗用药及注意事项。
门诊病历质控
4
及时准确书写门诊病历，患者信息齐全，病历内容完整，严禁初诊病人写复诊病历。
以门诊病历专项质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
归档病历质控
4
认真完成住院病历书写，及时归档，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
以归档病历质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
医疗技术管理
查阅病历中手术安全核查表及手术风险评估表。未行手术安全核查与手
术风险评估扣1分/例，未及时签
名扣0.5分/例。高风险手术无审批每例扣1分，
临床危急值管理制度
5
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪。
查科室危急值登记本，结合登记本调阅病历。未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未及时处理及记录扣2分，无治疗后评价扣1分。
2
危重患者抢救制度
4
1.科室制定有急危重病人抢救标准和流程；2.科室内抢救药品、物品、设备齐全并在工作状态；3.医护人员熟悉抢救流程；4.及时、规范书写抢救记录。
医疗安全不良事件
5
按要求上报不良事件，一、二级不良事件及时分析整改，三、四级定期分析整改。
查科室不良事件登记本。一、二级事件漏报1例扣2分；三、四级事件漏报1例扣1分，上报1例，奖励0.2分（总分不超过2分）。半年无分析总结者扣1分。
出院随访
3
建立随访制度，科室应对重点疾病病人出院后随访，指导后期治疗用药及注意事项。
门诊病历质控
4
及时准确书写门诊病历，患者信息齐全，病历内容完整，严禁初诊病人写复诊病历。
以门诊病历专项质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
归档病历质控
4
认真完成住院病历书写，及时归档，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
以归档病历质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
医疗技术管理
查阅病历中手术安全核查表及手术风险评估表。未行手术安全核查与手
术风险评估扣1分/例，未及时签
名扣0.5分/例。高风险手术无审批每例扣1分，
临床危急值管理制度
5
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪。
查科室危急值登记本，结合登记本调阅病历。未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未及时处理及记录扣2分，无治疗后评价扣1分。
2
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（0.5分）, 制定小组职责（0.5分），质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（0.5分）。
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
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医院科室工作质量考核评分标准
项目
考核内容
考核标准与扣分标准
考核
部门
科室管理
（75分）
1、科主任按要求参加科主任会（10分）
科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分
医
务
处
2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录
检查全科）
a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分
三级医师负责制（4分）
检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）
c. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分
1、医疗制度落实、患者安全（100分）
医疗核心制度知晓情况
(5分）
14项核心制度知晓性考试
准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名
按卷面得分折算
医
务
处
会诊制度（8分）
a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）
根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）
a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
疑难危重病例讨论制度（10分）
1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）
查房制度（4分）
a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分）
b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分）
c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分）
d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分
检查运行病历2份，病历同上
医嘱制度（8分）
a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）
b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分
d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分
另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查
危重病人抢救制度（4分）
a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
科室人员紧急替代方案（3分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）
c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）
5、科室业务学习和全员培训（25分）
a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）
b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）
c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）
d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分
e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）
有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分
3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）
b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）
每月检查一次科室全月排班
原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2）
d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）
c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分）
d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）
e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）
检查所有有会诊的病历，累计各病历扣分扣至6分为止
考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分
6、医师定期考核制度（10分）
每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入
科室医疗质量安全管理与持续改进
项目
考核内容
考核标准与扣分标准
考核
部门
科室管理
（75分）
1、科主任按要求参加科主任会（10分）
科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分
医
务
处
2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录
检查全科）
a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分
三级医师负责制（4分）
检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）
c. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分
1、医疗制度落实、患者安全（100分）
医疗核心制度知晓情况
(5分）
14项核心制度知晓性考试
准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名
按卷面得分折算
医
务
处
会诊制度（8分）
a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）
根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）
a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
疑难危重病例讨论制度（10分）
1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）
查房制度（4分）
a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分）
b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分）
c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分）
d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分
检查运行病历2份，病历同上
医嘱制度（8分）
a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）
b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分
d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分
另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查
危重病人抢救制度（4分）
a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
科室人员紧急替代方案（3分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）
c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）
5、科室业务学习和全员培训（25分）
a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）
b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）
c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）
d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分
e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）
有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分
3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）
b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）
每月检查一次科室全月排班
原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2）
d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）
c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分）
d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）
e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）
检查所有有会诊的病历，累计各病历扣分扣至6分为止
考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分
6、医师定期考核制度（10分）
每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入
科室医疗质量安全管理与持续改进