重点科室院感质控考核标准(1)
手术室院感质控标准
手术室院感质控标准一、引言手术室是医院中重要的治疗场所之一，对于手术室的院感质控标准制定和执行，能够有效降低院内感染的风险，保障患者的安全。
本文旨在制定手术室院感质控标准，确保手术室环境的洁净和卫生，提高手术室的院感质量。
二、手术室环境质控标准1. 空气质量控制手术室应配备高效过滤器，确保室内空气质量符合相关标准。
每月对过滤器进行检测和更换，确保其正常运行。
手术室内应保持良好的通风，定期检查通风系统的运行情况。
2. 温湿度控制手术室的温度和湿度应保持在适宜的范围内，温度控制在20-25摄氏度，湿度控制在40%-60%之间。
定期检查温湿度计的准确性，并进行必要的调整。
3. 照明控制手术室应保持充足的照明，确保手术人员能够清晰地观察手术操作区域。
照明设备应定期检查和维护，确保其正常运行。
4. 噪音控制手术室内的噪音水平应控制在合理范围内，避免对手术人员和患者造成干扰。
对于噪音较大的设备，应采取隔音措施，定期检查设备的噪音水平。
三、手术室设备质控标准1. 手术室设备的选择和采购手术室设备的选择应符合相关的技术要求和标准，并经过严格的评估和验收。
采购设备时应注意设备的质量和性能，并确保设备的合理布局和使用便捷性。
2. 设备的定期检测和维护手术室设备应定期进行检测和维护，确保其正常运行和安全性。
对于有故障或损坏的设备，应及时进行修理或更换。
3. 设备的清洁和消毒手术室设备应定期进行清洁和消毒，以防止交叉感染的发生。
清洁和消毒操作应符合相关的操作规范和标准，确保设备的卫生和安全。
四、手术室操作质控标准1. 手术室人员的培训和教育手术室人员应接受相关的培训和教育，了解手术室院感质控标准和操作规范。
定期组织培训和考核，提高手术室人员的院感质量意识和操作技能。
2. 手术室操作流程的规范手术室应制定和执行规范的操作流程，包括手术准备、手术操作、手术结束和清洁消毒等环节。
手术室人员应按照操作流程进行操作，确保手术室环境的洁净和卫生。
病区院感质控考核标准
病区院感质控考核标准引言概述：病区院感质控是医院管理中非常重要的一环，它关乎患者的安全和医疗质量。
为了提高病区院感质控水平，制定一套科学合理的考核标准至关重要。
本文将介绍病区院感质控考核的标准和内容，帮助医院建立有效的院感质控体系。
一、院感管理规范1.1 制定院感管理制度：明确院感管理的组织机构、职责分工和管理流程。
1.2 建立院感档案：完善患者感染情况、院内感染事件等相关档案，便于跟踪和分析。
1.3 进行院感培训：定期开展院感培训，提高医护人员的院感防控意识和技能。
二、环境卫生管理2.1 定期清洁消毒：加强病区环境的清洁消毒工作，确保病区空气、水质的卫生安全。
2.2 废物处理规范：建立废物分类处理制度，确保医疗废物的安全处理。
2.3 病区设施检查：定期检查病区设施的完好性，及时维修更换损坏设施。
三、医疗操作规范3.1 手卫生规范：加强医护人员的手卫生培训，规范手卫生操作流程。
3.2 医疗器械消毒：严格按照医疗器械消毒规范操作，确保医疗器械的安全使用。
3.3 患者隔离管理：对感染性疾病患者进行隔离管理，避免院内交叉感染。
四、感染监测与报告4.1 建立感染监测系统：建立院感监测系统，及时监测和报告院内感染情况。
4.2 感染事件报告：规范院内感染事件的报告程序，及时上报相关部门。
4.3 感染原因分析：对院内感染事件进行原因分析，找出问题所在并提出改进建议。
五、质量评价与改进5.1 定期评估质控效果：定期对院感质控措施进行评估，及时发现问题并改进。
5.2 制定改进方案：根据评估结果，制定相应的改进方案，提高院感质控水平。
5.3 持续改进机制：建立院感质控的持续改进机制，不断提升病区院感质控的水平。
结语：病区院感质控考核标准是医院管理中的重要一环，只有严格执行标准和规范，才能有效预防和控制院内感染，保障患者的安全和医疗质量。
希望医院能够重视院感质控工作，建立健全的院感管理体系，提高医疗服务水平，为患者提供更加安全可靠的医疗环境。
院感质量控制考核标准
学监测
（0.3分）
1.每月配合院感部门对科室环境卫生学采样工作
2.环境卫生学采样结果合格率≥90%，并做好监测报告的保存。
3.如有不合格应再次监测并有分析反馈。
每月或每季度监测1次（随机抽查）、遇特殊情况随时监测
0.3
1.不配合院感部对科室采样不得分，给予院长例会通报
2.合格率＜90%不得分。
4.多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。
5.多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。
6.了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。
7.多重耐药菌医院感染控制有效。
8.积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。
9.科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
2.根据微生物培养和药敏实验结果合理选用抗生素。
随机抽查
0.1
0.1
1.未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分。
2.不做检查经验用药不得分，有化验结果无正当理由不参考扣0.1分。
院感知识培训学习
（0.4分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
8.参加培训率不达标不得分。
9.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
接受检查（0.3分）
1.各级检查达标。
2.对上级检查问题积极整改，有持续改进措施。
随机检查
0.3
1.根据各级检查存在问题酌情扣分。
2.根据整改及改进情况酌情扣分。
4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。
每半年
检查一次
院感绩效质控考核内容
院感绩效质控考核内容一、考核目的院感绩效质控考核旨在评估医疗机构院内感染控制工作的质量和效果，以提高医疗机构的院感管理水平，保障患者的安全和健康。
二、考核内容1. 院感管理制度考核医疗机构是否建立健全的院感管理制度，包括院感管理组织机构、责任分工、工作流程等。
考核重点关注制度的科学性、可操作性和有效性。
2. 院感培训与教育考核医疗机构是否开展院感培训与教育，包括院感知识的宣传、培训和教育，以及相关人员的培训记录和效果评估。
考核重点关注培训内容的全面性和培训效果的可衡量性。
3. 感染监测与报告考核医疗机构的感染监测与报告工作，包括感染监测指标的选择、监测方法和频率，以及感染报告的准确性和及时性。
考核重点关注监测和报告工作的规范性和科学性。
4. 感染控制措施考核医疗机构的感染控制措施是否得到有效执行，包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等方面的措施。
考核重点关注措施的规范性和有效性。
5. 设备和环境卫生考核医疗机构的设备和环境卫生状况，包括设备的清洁和维护、环境的清洁和消毒等方面。
考核重点关注设备和环境卫生的规范性和安全性。
6. 医疗器械使用与管理考核医疗机构的医疗器械使用与管理，包括医疗器械的选择、采购、清洁和消毒等方面。
考核重点关注医疗器械使用和管理的规范性和安全性。
7. 感染事件处理考核医疗机构的感染事件处理工作，包括感染事件的调查与分析、处理措施的制定和执行等方面。
考核重点关注感染事件处理工作的及时性、科学性和有效性。
8. 资源保障与利用考核医疗机构的院感工作资源保障和利用情况，包括人力资源、物资设备和信息技术等方面。
考核重点关注资源的合理配置和利用效率。
三、考核方法院感绩效质控考核采用综合评估的方法，包括文件资料审查、现场检查和实地调研等方式，以采集相关数据和信息，评估医疗机构的院感管理水平和绩效。
1. 文件资料审查对医疗机构的相关文件资料进行审查，包括院感管理制度、培训记录、感染监测报告、感染事件处理记录等。
院感质控考核标准
3、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋
2
4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程
2
5、操作前后均洗手
2
环境卫生管理(20）
1、限制区、半限制区和非限制区标志明显
3
2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网
3
3、地面无污物、物品清洁无污垢
3
4、仪器设备每日清洁无灰尘
4
4
二、无菌物品的保管
1。无菌物品专柜放置,无灰尘
4
2。无菌物品按顺序放置
4
.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
5。无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名
4
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用
4
三、消毒隔离
3
2.有口腔科的院感管理制度
3
院感控制技术（14分）
1。严格无菌操作规程
4
2。操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩
5
3。器械按照“去污染、清洗--消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
5
消毒灭菌隔离技术
（50分）
一、各科质控员每月自查并记录
3
消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
3
未做到均扣分.湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装
3。紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用;肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
院感科室质控(1)
• 无菌持物钳罐未盖回，无菌敷料盒未盖严 或棉垫等外露。
• 换药过程中不洗手 • 换药室有血液等污渍未及时清理 • 医疗废物混放
精品课件
15
医疗废物
• 各科室与收集人员交接医疗废物时，交 接单填写不及时。
• 医疗废物包装超过3／4满，封口不严密 紧实，没有医疗废物警示标识卡。
• 医疗废物包装有渗漏。 • 损伤性废物与感染性废物混放，针头未
• 治疗车上层医疗废物二次分类 • 雾化器清洗不干净，未做到干燥保存。 • 止血带未做到一人一用。 • 含氯消毒液配制后未再测试，浓度不达标，未做
到一用一更换。
• 消毒方式错误 • 碘伏瓶、酒精瓶未盖 • 一次性无菌物品放在地面
精品课件
14
• 换药时： • 医务人员进换药室不戴帽子、口罩 • 医生换药操作不规范 • 拿取无菌持物钳、夹取无菌敷料、棉球方
• 2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率 100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培 训覆盖率100%；
• 3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全 注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。
精品课件
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安全注射操作规程
• 使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下 列要求：
• （1）严格遵守无菌操作原则 • （2）一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛
7.消毒隔离：消毒液、一次性物品、灭菌物 品、消毒登记
8.无菌技术操作：换药、穿刺 9.环境卫生：床单位、地面 10.医疗废物管理：分类、存放、交接登记
精品课件
3
质控薄弱点
• 手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒 • 抗菌药物：病原学送检率 • 医院感染病例：诊断 上报 漏报 • 消毒隔离：一次性物品的管理（存放、标
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2、微生物实验室医疗垃圾处理符合要求。残余标本无害化 2 查看现场
不合格一样扣1分
处理规范。 3、其它医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。 3 查看现场
不合格一样扣1分
收集、储存、转运符合规范，并有记录。 4、医疗废物处置人员应相对固定，并经培训合格上岗。
2 查看现场或抽问 不符合要求不得分
5 查看现场
分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局和
流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接收、
标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保存、标
本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规范
分区不明确扣2分，一处 管理不规范扣1分
2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 5 查看现场 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手或 手消毒，外出衣鞋管理规范。
五、手卫生管理
10 查看资料
扣1分 缺一样扣1分
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙
5 查看资料
缺一样扣1分
2、手卫生符合要求，手卫生达到标准。
5 现场抽查及提问 一人不合格扣1分
六、医疗废物管理
10 查看现场
不合格一样扣1分
1、HIV初筛实验室医疗垃圾处理符合要求，有记录。
3 资料查看
一人不合格扣1分
四、医院感染管理及传染病管理
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1、每月完成全院的院感监测任务和临时性的监测任务。
5 查看资料
一项未完成扣1分
2、完成传染病报卡工作和艾滋病筛查统计等相关的传染病 5 查看资料
管理工作。
3、定期向全院公布耐药菌及药物敏感试验等相关情况。
5 查看资料
一项未完成扣1分，漏报1 项扣2分 未公布不得分，漏报1项
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
未制定、未开展活动不得 分，不合要求一项扣1分
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 3 查看现场及资料 无制度不得分，不完善酌
规范及操作流程，并有效执行。
情扣0.5-1分
4、严格执行卫生部及四川省卫生厅相关规范、严格执行消 3 查看现场
不合要求一项扣1分
检验科医院感染质量控制考核评分标准
科室：
质量考核内容
时间： 年 月 日
标准分 检查方法
扣分标准
得分：
得分
一、组织管理与制度建设
20
1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 4 查看现场 人，分工明确，职责清楚，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 3 查看现场 分析，有持续改进措施，记录完整。
不合要求一项扣1分三、实ຫໍສະໝຸດ 室管理要求及消毒隔离制度35
1、严格执行实验室生物安全管理相关制度。
3 查看现场
不合要求一项扣1分
2、严格执行消毒隔离制度，操作时按标准预防的原则须穿 5 查看现场 工作服、戴帽子、戴手套，必要时穿隔离衣
不合要求一项扣1分
检查情况
质量考核内容
标准分 检查方法
扣分标准
得分
3、每日对微生物室进行有效的空气流通、消毒；并对实验 5 查看资料
检查者签名：
检查情况
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
不合要求一项扣1分
室洗手池、水龙头、地面、操作台等物表进行常规清洁、消
毒。 4、PCR实验室和HIV初筛实验室应有相关的管理制度、工 5 查看现场及资料 不合要求一项扣1分
作人员着装及操作规范，符合上岗要求。消毒隔离措施落实 到位。 5、生活区、实验区严格分开，环境整洁。不得将食物、饮 3 查看现场 水带进实验室，有效的保证工作人员不受感染。
毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 3 查看现场
未按要求组织一次扣2分
织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 4 查看资料
不合要求一项扣1分
表，做好职业防护工作。
二、基本设施
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1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区
不合要求一项扣1分
6、实验室的冰箱管理符合规范，不能存放私人物品，温度 4 查看现场 记录符合要求。
不合要求一项扣1分
7、检验报告单一律实行打印发放，原始申请单需消毒后保 5 查看资料 存。
不合要求一项扣1分
8、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况 5 查看资料
不合要求一项扣1分
有记录。