医院感染管理质量考核评价标准样本
医院感染管理质量考核评价标准检验科
实地查看。
发现一人次不符合要求扣2分。
4．有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度.
3
检查具体要求和登记处理记录。
缺一项扣1分。
5．微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。
3
实地查看.
2
现场查看。
一处不清洁扣1分.
9．菌种保存符合有关规定，有专人管理。
3
现场查看。
不符合要求扣3分。
10．有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施.
2
查看预案、措施,询问医务人员知晓情况。
无预案和措施扣2分,1名医务人员不知晓预案和措施扣1分.
11．医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,能就地灭菌处理,按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置.
3
实地查看。
有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。
一项不符合要求扣1分.
3．工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套,为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手.
医院感染管理质量考核评价标准(检验科）
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。
3
检查制度及落实.
缺一项制度或未落实扣1分。
2．临床微生物室/实验室设置门禁开关,入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品,并有眼睛冲洗装置。
检验科医院感染管理质量考核标准(2024版)
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
检验科(门诊检验室)医院感染质量管理考评标准(样版表)
接触体液、血液、分泌物及传染病人的相关标本时，做到标准预防及相关防护措施。
医疗废物 （10分）
各室产生的医疗废物严格分类、密封、标识清楚、定时、定路线，专用垃圾箱转运，交 接登记规范。
危险医疗废物高压灭菌后按照感染性废物处理并做好登记。
残留血标本、回收血袋经高压灭菌后按照感染性医疗废物废物处理并做好交接登记。
一项不规范扣
1分 一项不规范扣
1分
各室工作人员掌握隔离技术，合理、正确使用防护用品。
标准预防 （20分）
工作人员掌握七步洗手法，严格执行手卫生时机。 静脉采血时戴乳胶手套，做好职业防护，防止针刺伤。
一项不规范扣 1分
一项不规范扣 1分
一项不掌握扣 1分
工作人员掌握预防锐器伤的方法、锐器伤的紧急处理措施及上报流程。
一项不按要求 扣1分
按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》储血环境应符合卫生标 一项不规范扣
准和要求，定期做好室内（每日）、储血冰箱（每周）的消毒，并做好登记，每月一次
1分
空气培养，无霉菌生长或细菌菌落总数<4cfu/(15min，直径9cm平皿)，检测报告整洁、
齐全、规范。
回收血袋做好登记，装入黄色垃圾袋内存放专用冰箱保存24小时，高压灭菌后按照感染 一项不规范扣
附件一
检验科（门诊检验室）医院感染质量管理考评标准
检查日期：
检查人员：
科室负责人签字：
得分：
指标名称
考核标准（100分）
要求
组织 制度 建设（10 分）
科室建立医院感染管理小组并按照职责开展相应的工作，有记录，有改进措施；科主任 为医院感染预防控制第一责任人。
有消毒隔离制度、科室工作制度及相关工作流程；
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理质量评价标准(2020年版)
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
5分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
医院感染管理各科室部门协同
6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5分
查阅资料
现场查看
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
5分
一次性无菌医疗用品管理
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。
10分
35分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
医院感染质量控制与考评制度模版
医院感染质量控制与考评制度模版一、引言感染质量控制是医院管理中至关重要的一项工作。
为了保证患者的安全，提高医疗质量，医院应建立健全感染质量控制与考评制度。
本文将提供一个医院感染质量控制与考评制度的模板，旨在帮助医院制定科学、规范的控制与考评制度。
二、目的和依据1. 目的：确保医院感染质量控制工作的科学性、规范性和有效性，提高医院感染控制水平，保障患者的安全。
2. 依据：国家相关法律法规、卫生标准、医院管理制度等。
三、感染质量控制与考评组织机构1. 医院感染质量控制与考评委员会：由医院领导、感染科、临床科室、药剂科、护理部等相关部门的负责人组成。
2. 感染科：负责医院感染控制的具体工作，协调各部门的合作，组织实施感染控制措施。
四、感染质量控制与考评制度1. 感染控制委员会的职责：a. 制定感染控制与考评的总体规划和年度计划。
b. 审查和批准感染控制与考评相关政策和制度。
c. 监督和评估感染控制与考评工作的执行情况。
d. 定期组织感染控制与考评相关培训。
2. 医护人员的职责：a. 严格执行感染控制规范操作，如手卫生、消毒灭菌操作等。
b. 参与感染控制与考评工作的培训和教育。
c. 及时上报和记录与感染有关的数据和信息。
3. 医疗设备管理：a. 确保医疗设备的安全使用和维护。
b. 负责医疗设备的消毒灭菌工作，并定期检查和评估消毒灭菌效果。
4. 感染监测与报告：a. 建立感染监测系统，定期收集、分析和报告感染数据。
b. 对人员、设备和环境等进行感染监测，及时发现感染风险，采取相应的防控措施。
5. 感染预防和控制：a. 制定感染预防和控制的标准操作规程，并确保全体医护人员有效执行。
b. 加强感染预防和控制的宣传教育，提高医护人员的感染防护意识。
六、感染质量考评1. 年度考评：对医院感染质量控制与考评工作进行年度考评，评估医院感染控制水平。
2. 考评指标：包括感染监测数据、感染预防操作执行情况、培训和教育情况等。
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未监测不得分,少一次或一项目不符合要求扣3分。
实际使用浓度不符合要求扣1分,未监测扣2分/处,监测次数达不到要求扣1-5分,弄虚作假不得分。
紫外线灯日常监测,包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名;
查看监测记录,询问医务人员监测方法。
未按要求监测扣1分/次。
感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
医疗废物交接有登记。
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
存放符合要求。
使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品,应立即停止使用,按规定上报。
现场检查,查看记录
重复使用的扣1分。
存放条件不符合要求扣1分。
科室管理不到位扣1分。
发现问题上报不及时扣3分,未上报扣5分。
7．消毒药、械管理
使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测
含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测;使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
查看科室相关记录,现场查看人员操作。
每Hale Waihona Puke 不合格扣1分。3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管,静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次,遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后,床单位应进行终末消毒处理。
普通病房
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
查看科室相关记录,现场查看人员操作。
每项不合格扣1分。
2．感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中;特殊感染病人单间隔离,对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放,每日对物体表面和地面进行消毒。
体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟, 75%酒精每周更换2次;感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒, 30分钟后清水冲洗避污。
血压袖带每周清洁消毒,被血液、体液污染后应立即清洗消毒,干燥保存。
公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒
备皮刀片一次性使用,公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌
8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况,科室防护用品储备情况。
抽查”标准预防”概念
抽查医务人员工作中防护措施落实情况,正确使用防护用品,如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。
抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。
现场抽查防护用品储备情况。
1人不能正确回答或不会使用扣1分。
1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分
无防护用品扣2分
防护用品不合格扣1分。
9．手卫生
手卫生设施、设备齐备:非手触式水龙头开关(流动水)、洗手液(或肥皂)、干手用品、洗手标识
配备速干手消毒剂。
医务人员手卫生规范执行情况。
实地核查,非手接触式水龙头开关(脚踏式、肘式或感应式等) ;数量合适,安装的位置方便使用;
不在病区内清点污染被服。
病室应定时通风换气,必要时进行空气消毒。
每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应先消毒处理后再清洁。
各种保洁抹布一桌一巾,扫床毛巾应一床一巾,地巾一室一巾,用后清洗消毒,保持干燥备用。
查看科室相关记录,现场查看人员操作。
每项不合格扣1分。
4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理
雾化器一人一管一面罩,面罩每次用后立即冲洗,擦干;雾化管路每周消毒一次。
氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换,湿化瓶、管每周消毒一次。
急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊,清洁消毒后单包装存放;气管插管导丝灭菌后,单包装存放;
长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次,管路消毒规范,湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。
持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡, 15分钟后清水漂洗后干燥保存
公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒,
便器清洗机操作流程正确,公用便器用后消毒,干燥备用,自备便器每周集中消毒一次。
查看科室相关记录,现场查看人员操作。
每项不合格扣1分。
5．治疗室、换药室、注射室要求
分区明确,标志清楚;
干手方法正确(提倡使用纸巾干手,也可使用一用一消毒的小毛巾) ;
配备肥皂(保持干燥? )或皂液(提倡使用) ,定期清洁皂液容器,
配备速干手消毒剂,
至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。
有洗手标识。
现场观察医务人员手卫生的依从性,时机、方法正确(”六步法”等)。
询问手卫生知识掌握情况。
手套使用正确
治疗、处理按一般病人、感染病人的顺序进行;换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行;特殊感染伤口应就地(诊室或病房)严格隔离,不得进入换药室,处理后进行对场所严格终末消毒;
每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫。
查看科室相关记录,现场查看人员操作。
每项不合格扣1分。
6．一次性无菌医疗用品使用管理
一次性用品不得重复使用。
洗手设施不符合要求每项扣1分。
一人次未按规范洗手(或手消毒)或不脱手套接触多位病人扣1分。
一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。
10．医疗废物管理
分类正确,不得混放。
应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。
医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时,封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。
抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间,超过2h不得使用;各种溶媒最好采用小包装,启封抽吸后超过24h不得使用,。
碘酒、乙醇应密封、避光保存,每周更换2次,容器每周灭菌２次。
灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。