2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(临床科室)
4、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
2
7、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录
2
8、消毒剂在有效期内使用
1
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
1
六、一次性医疗卫生用品（10分）
1、在有效期内使用
2
2、包装完好无破损，标识清楚
2
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
2
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
3
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
2
八、消毒隔离执行情况（25分）
1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确
1
2、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用
2
3、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
2
4、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1
11、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋
1
12、包装Hale Waihona Puke （盒）外面有警示标识和产生科室、日期
1
13、建立医疗废物登记制度，资料保留3年
2
14、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存
2
15、不同病种，分别收容
1
16、墩布分区使用，标记明确
1
17、墩布定期消毒，悬挂晾干
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）
考核项目
考核标准
标准分
临床科室医院感染管理质控标准
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
【平民版解读】2015年版医院感染管理质量控制指标
【平民版解读】2015年版医院感染管理质量控制指标2016-04-11臧金成在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。
再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。
医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。
计算公式：意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。
5多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
ICU医院感染管理考核评价标准(一级质控)
监测数据整改
对监测数据进行分析，找出问题所在，制 定整改措施，加强数据上报的及时性、准 确性和完整性。
完善消毒隔离制度
根据评估结果，完善消毒隔离制度，加强 空气消毒、物体表面消毒等措施，确保医 护人员手卫生依从性。
加强病历质量管理
加强病历书写规范培训，确保病历书写完 整、规范，与感染相关的记录准确无误。
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THANKS
临床科室医院感染管理小组
各岗位职责
负责本科室的医院感染管理工 作，确保各项措施的落实。
对本科室的医院感染病例进行 监测和调查，及时发现和处理 问题。
负责组织本科室的医院感染防 控培训和宣传，提高医务人员 的防控意识。
03
医院感染预防与控制措施
感染预防措施
严格执行手卫生规范 手卫生设施完善 手卫生用品充足
3. 重点突出
标准重点围绕ICU医院感染的高危因素、防控措施、监测与报告等方面进行规 定，突出感染预防和控制的关键环节。
4. 动态管理
标准执行后，根据实际情况和反馈意见进行定期修订和完善，确保标准的持续 改进和动态管理。
02
医院感染管理组织架构及 职责
组织架构
医院感染管理委员会
由医院领导和相关职能部门组成，负责制定医院感染管理的政策 和规划，监督和指导全院的医院感染管理工作。
目的和背景
• 医院感染管理是医疗质量安全管理的重要内容，也是医疗服务 的核心环节。ICU作为医院的重要科室之一，其感染控制和管 理水平直接关系到患者的安全和医疗质量。为了进一步规范 ICU医院感染管理工作，提高医疗质量和安全，制定本考核评 价标准。
考核评价标准的制定
• 本考核评价标准是在参考国家相关法规、规范性文件和权威性较高的医院感染管理指南、专家共识等基础上，结合国内医 院感染管理的实际情况和ICU科室特点，组织医院感染管理专家、ICU医护人员等共同制定。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX 医院医疗质量管理考核标准0 一五年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合)质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查施。
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医院感染管理质量考核标准
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消
毒，湿化液为无菌水。
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每
天清洗消毒后干保存。
湿化液每日 更换无菌水。
17、体温表用后500mg/L 含氯消毒液 浸
泡，清水冲净晾干备用。
体温表容 器每日清洁，每周浸泡消毒。
18、压脉带用后500mg/L 含氯消毒液 浸
泡，清水冲净晾干备用，一人一用 一消毒。
19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有 记
录；每周擦拭一次有记录；有更换 灯管日期记录；累计时间记录。
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口
罩，洗手方法正确。
21、治疗室、换药室、处置室空气每 日消
毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速
干手消毒剂。
23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层
为污染区。
治疗车配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
24、无菌物品专柜放置。
25、灭菌包标识明确。
26、持物筒、钳每4— 6小时更换一次
（遇污染随时更换）。
使用中的碘酒、 酒精密闭保存，消毒液每周更换 2次， 容器每周灭菌2次。
膏缸注明开启日 期、时间，一经打开，使用时间W
24
小时。
存放在无菌橱中的无菌物品（棉 球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小包装。
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染
伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭， 治疗
巾每日更换并注明启用日期。
29、抽出的药液、开启的静脉液体须 注明
时间，超过2小时不得使用，抽 出的药液须放入盘布内。
30、静脉注射执行一人一止血带一消
消毒 隔离 与灭
15、一项不符合要求扣 1分
16、一项不符合要求扣 1分
17、一项不符合要求扣 1分
18、一项不符合要求扣 1分
19、一项不符合要求扣 1分
20、一项不符合要求扣 1分
21、一项不符合要求扣 1分
22、缺一项扣1分
23、一项不符合要求扣 1分
24、一件物品未按要求放置 扣
1分
25、一项不明确扣1分
26、一项不符合要求扣 1分
27、一项不符合要求扣 1分
28、一项不符合要求扣 1分
29、一项不符合要求扣 1分
30、一人次未执行标准扣 1
30
产房医院感染管理质量考核标准
检查时间:
检查人:
100
14、接生或手术前，严格外科手消 毒，
穿无菌手术衣，戴无菌手套。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉 签、
无菌手套等。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使 用后，
及时清洗、消毒或灭菌，干 燥保存。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存, 每台
更换一套。
19、无过期物品：无菌物品、一次 性医
疗用品、消毒剂、指示卡。
20、无菌物品、一次性医疗用品存 放
符合要求。
（分类分层放置，无菌 物品上层）
21、接产完毕进行终末消毒。
传染 病
患者接产完毕，进行彻底终末消 ^毒。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、 细
菌芽孢污染的地面及物体表面用
2000mg/L 含氯消毒剂消毒。
23、医疗废物分类放置，损伤性废 物置
于锐器盒内。
24、感染性废物置于专用黄色塑料 袋
内，传染性废物置于双层黄色垃 圾袋内。
25、容器满3/4时及时封闭，正确填
写和粘贴标签，存放于指定位置。
与接收医疗废物人员双签字。
医疗 废物 管理
16、手术或接产中避免不必要的人
员活动和进出。
合计
14、一项不符合要求扣 2分。
15、一项不符合要求扣 2分。
16、不符合要求扣 1分。
17、一项未及时清洗消毒扣 2
分，未干燥保存扣1分。
18、不符合要求扣 2分。
19、发现一件过期物品扣
3
分。
20、一件存放不符合要求扣 1分。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、不符合要求扣 1分。
23、发现一次分类不清扣 2
分。
24、发现一次放置错误扣
2
分。
25、一项不符合要求各扣
1
分。
得分
10
检查时间: 项目 组织 管理 职业
防护 消 毒 隔 离 环 境 管 理 医疗 废物 管理 合计
检验科医院感染管理质量考核标
检查人:
考核内容 1、 健全医院感染管理文档。
2、 科室医院感染管理小组成员职责明确。
3、 院感小组每月组织院感知识培训，有 培训记录及考核。
4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、 手消毒剂）。
5、 考核七步洗手法。
6、掌握职业暴露处理流程及防护知识, 做好个人防护。
7、发生职业暴露时及时报告、处理。
&微量采血应一人一针一・管
9、静脉采血必须一人一针一管一带一
巾。
-H-h
10、无过期物品：一次性医疗用品、 消毒 剂、试剂等。
11、 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒
液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
无 菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间， 开启后24小时内使用。
12、 操作区每日紫外线照射消毒， 13、 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有 记录。
有记
录。
14、地面、物体表面保持清洁、干燥，每
天进行消毒。
15、 地面、物体表面消毒采用
500mg/L
含氯消毒液擦拭。
16、 地面、物体表面受到明显污染时， 先
用吸湿材料去除可见污染物， 再清洁后用
500mg/L 含氯消毒液消毒。
17、 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽
孢污染用2000mg/L 含氯消毒剂。
18、 含氯消毒剂浓度每日监测并做好记
录，保证消毒效果。
19、 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，
损伤性废物置于锐器盒内。
20、 容器3/4满时及时封闭，正确填写和 粘贴标签，存入于指定位置。
21、 与暂存处人员做好交接记录并签字。
分值
10
10
35
30
100 考核方法
1、一项不健全扣 1分
2、 一人职责不明确扣 1分
3、无培训、考核记录扣 2分
4、一项不合格扣1分
5、 一人次洗手不正确扣 1分
6、 一人次考核不合格扣 1分
一项不符合扣1分
7、 未及时报告，处理各扣 1分 8、 一人次不符合要求扣 1分 9、 一人次不符合要求扣 1分 10、发现一件过期物品扣 3分 11、一项不合格扣2分
12、一项不合格扣1分 13、一项不合格扣1分 14、一项不合格扣 1分 15、一项不合格扣 1分 16、一项不合格扣 1分
17、一项不合格扣1分
19、发现一次分类不清扣 2分 20、发现一次放置错误扣 2分 21、未及时签字扣 1分 得分
扣分
手术室医院感染管理质量考核标准
检查人:
时间:
消毒供应室医院感染管理质量考核标准检查时间:
检查人:
检查时间:
检查人:
手卫生质量考核标准
医疗废物医院感染质量考核标准
检查人:。