2016年新版医院感染管理质量考核标准
2016年医疗质量评价标准-医院感染管理
2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
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11 求。
工作区域
划分符合消毒
隔离要求。
4
件。
（扣完为止）
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说明：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
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医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理质量考核评价标准[1]
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医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46—2001）6．卫生部《消毒技术规范》(2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213—200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310—2009)14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部(室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培 训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、 艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做 好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水 处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件 及合格证。
14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。
8、发现一个过期包 5
扣2分。
9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手 消毒剂扣1分。
10、空气消毒一 项不规范扣1分。
11、物品放置 不规范扣1分。
12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。
救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。
2016年新版医院感染管理质量考核标准
13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）
13. 一项未做到扣2分
14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物
14. 一项不符合要求扣1分
环境物品管理
15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后
8. 考核职业暴露处理流程及报告
8. 一人次考核不合格扣1分
清洗
干燥
保养
监测
9. 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗
20
9. 未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次
10. 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒
10. 一次未做到扣1分
11. 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶
11. 未在水面下清洗扣1分/次
32. 未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分
消毒效果监测
33. 各项监测达标
33.1 空气监测
33.2 物体表面监测
33.3 医务人员手监测
33.4 使用中消毒剂监测
33.5 紫外线灯管照射强度监测
33.6 低温等离子灭菌器生物监测
10
33.每项次不合格扣1分
合计
100
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
18. 发现一处不洁扣1分
19. 专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密
19. 一件封包不符合要求扣1分
20. 纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损
20. 一件不洁扣1分、破损扣2分
21. 手术器械采用2层包装材料分2次包装
21. 一件不符合要求扣1分
灭菌
2016年医院感染预防与控制质量评价细则(ICU护理)
5
现场查看、提问， 一项不符合要求-1分
3
查看科室培训资料、提 问，一项不符合要求-1分
2
专项检查环境清洁合格率 ≤70%-2分； 其余项目一项不符合要求0.5分
禁止在室内摆放鲜花或盆栽植物、养观赏鱼等 病室定时通风换气，保持整洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范 晨午间护理使用一次性扫床湿巾，一床一套 擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾 病人生活用品：便盆、尿壶、暖瓶等专人专用 患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放， 禁止在病区清点，正确使用重度污染被服袋 病区窗帘、围帘无污迹、血迹，按时清洗 病人出院、转科或死亡后，床单元正确进行终末消毒 病 区 管 理 一次性床罩一人一用一更换 有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确，提问或 现场查看处置流程；科室血液溅洒箱备物齐全 患者在住院期间发现急性传染病时，采取正确的隔离措施 清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置，消毒方法正确 空调通风口、层流系统过滤装置按要求清洁、更换，科室有记录 层流病房、负压病房温湿度适宜、压力符合要求；监测规范，有记录 办公区域：桌面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁 消毒规范 仪器设备：监护仪、输液泵、听诊器、血压计、脉氧仪、胎心监护仪等复 用的仪器表面清洁消毒规范，做到一人一用一消毒 员工休息室或更衣室物品放置规范，洁污分开，无积灰，无异味 储藏室：物品放置规范，货架无积灰 10 现场查看、提问，一项不 符合要求-0.5分
扣分标准
扣分项目
得分
10
未按要求监测、复测-2 分；复测不合格-3分； 其余项目一项不符合要求1分；
10
一项不符合要求-2分
现场查看、提问，一项不
职 业 暴 露 处 置 及 职 业 防 护
医院感染管理质量考核标准1
2
查看记录，缺一项扣2分
二、无菌技术操作原则执行情况
无菌技术操作规范、无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、手套，操作前后洗手或手消毒。
4
操作不规范扣2分，衣帽不整齐、未戴口罩、手套、操作前后未洗手或手消毒各扣1分
无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。注明灭菌及失效日期、名称，包布清洁，无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期。
5
无专柜、过期或未按日期顺序摆放各扣2分
无菌持物钳使用规范、高压灭菌干燥保存4小时更换、医疗器械首选高压灭菌，
4
使用超时或未按日期顺序摆放各扣2分
开启的溶酶24小时内使用、抽出的药液启盖的液体应注明时间，不得超过2小时，无菌包、无菌储槽、棉签注明开启时间，不得超过24小时，碘伏、酒精瓶每周灭菌更换2次，注明名称、灭菌及失效日期。
3
查看分区不明扣2分，清洁用具无标示混用扣1分
病区环境卫生良好，病床湿式清扫，做到一床一套，地面湿拭清扫、消毒，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。
3
现场查看一项不各格扣1分
紫外线使用正确，按时消毒、擦拭，紫外线灯管强度每半年监测一次，强度大于70Uw/C㎡,新灯管强度大于90Uw/C㎡记录齐全
3
记录不齐全扣1分，未按时擦拭扣1分，强度低于70Uw/C㎡未按时更时开启时间、无菌包无名称、灭菌及失效日期各扣2分
三、消毒隔离
体温表、止血带、湿化瓶、各种管道、引流瓶、雾化吸入器、吸痰器、清洗消毒后干燥保存，备皮刀使用一次性的，治疗室盛清毒液容器清洁、无锈迹。重复使用器械清洗、消毒质量符合标准。
6
一项不符合扣2分
各区域洁、污分区明显，各区清洁用具标志明确，不混用
医院感染管理质量考核标准
2016年医院感染预防与控制质量评价细则(静配)
10
现场查看、提问，一项不符 合要求-1分
职 业 暴洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤 口消毒 发生黏膜暴露后，反复用生理盐水冲洗干净 接触血液、体液、分泌物时，需戴手套 全员知晓感染性职业暴露上报流程 口罩使用选择正确，脱戴方法正确 护目镜或防护面罩使用选择正确，脱戴方法正确 橡胶手套使用选择正确，脱戴方法正确 一次性隔离衣使用选择正确，穿脱方法正确 防护服使用选择正确，穿脱方法正确 一次性鞋套选择正确，脱戴方法正确 防水围裙选择正确，脱戴方法正确 一次性帽子选择正确，脱戴方法正确 医疗垃圾装入医疗垃圾袋后不得对其分检，不得用手压实 废物容量不得超过3/4，封口严密，扎口后填写粘贴医疗废物标识卡 10 现场查看、提问，一项不符 合要求-1分
医院感染预防与控制质量评价细则(静配中心)
表单编号 检查时间： 检查科室： 检查人： 公共部分（40分） 评价标准 科室院感小组履行职责，科室质量活动记录真实 组 织 管 理 重点科室按照规范进行环境卫生学监测，资料完整 科室手卫生检查资料完整，及时上报 科室院感风险评估资料完整，及时上报 科室有医院感染监测反馈资料，存在问题及时分析，有改进措施、追踪检 查记录 科室配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消毒剂等随手可及 手 卫 生 管 理 洗手池每日清洁；有洗手流程及说明图 医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油 科室工作人员手卫生依从性达标 六步洗手方法正确，外科洗手方法正确，合格率达标 进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间 严格执行安全注射原则：禁止用手分离针头，直接接触污染的针头、刀片 等锐器；禁止回套针帽；禁止手持锐器随意走动；禁止将锐器随手传递； 拔针前正确去除固定针头的胶布 污染的锐器应直接放置到利器盒内，避免二次分拣 职 业 暴 露 处 置 及 利器盒一次性使用，禁止打开、复用 10 一项不符合要求-2分 10 未按要求监测、复测-2分； 其余项目一项不符合要求-1 分； 标分 扣分标准 扣分项目 得分 总分： 版本号
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