2016年新版医院感染管理质量考核标准
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2016年医疗质量评价标准-医院感染管理
2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
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11 求。
工作区域
划分符合消毒
隔离要求。
4
件。
（扣完为止）
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说明：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
学习参考好帮手。
医院感染管理考核标准
医疗废物
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理质量考核标准1
1
2
查看记录，缺一项扣2分
二、无菌技术操作原则执行情况
无菌技术操作规范、无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、手套，操作前后洗手或手消毒。
4
操作不规范扣2分，衣帽不整齐、未戴口罩、手套、操作前后未洗手或手消毒各扣1分
无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。注明灭菌及失效日期、名称，包布清洁，无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期。
5
无专柜、过期或未按日期顺序摆放各扣2分
无菌持物钳使用规范、高压灭菌干燥保存4小时更换、医疗器械首选高压灭菌，
4
使用超时或未按日期顺序摆放各扣2分
开启的溶酶24小时内使用、抽出的药液启盖的液体应注明时间，不得超过2小时，无菌包、无菌储槽、棉签注明开启时间，不得超过24小时，碘伏、酒精瓶每周灭菌更换2次，注明名称、灭菌及失效日期。
3
查看分区不明扣2分，清洁用具无标示混用扣1分
病区环境卫生良好，病床湿式清扫，做到一床一套，地面湿拭清扫、消毒，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。
3
现场查看一项不各格扣1分
紫外线使用正确，按时消毒、擦拭，紫外线灯管强度每半年监测一次，强度大于70Uw/C㎡,新灯管强度大于90Uw/C㎡记录齐全
3
记录不齐全扣1分，未按时擦拭扣1分，强度低于70Uw/C㎡未按时更时开启时间、无菌包无名称、灭菌及失效日期各扣2分
三、消毒隔离
体温表、止血带、湿化瓶、各种管道、引流瓶、雾化吸入器、吸痰器、清洗消毒后干燥保存，备皮刀使用一次性的，治疗室盛清毒液容器清洁、无锈迹。重复使用器械清洗、消毒质量符合标准。
6
一项不符合扣2分
各区域洁、污分区明显，各区清洁用具标志明确，不混用
医院感染管理质量考核标准
2
查看记录，缺一项扣2分
二、无菌技术操作原则执行情况
无菌技术操作规范、无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、手套，操作前后洗手或手消毒。
4
操作不规范扣2分，衣帽不整齐、未戴口罩、手套、操作前后未洗手或手消毒各扣1分
无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。注明灭菌及失效日期、名称，包布清洁，无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期。
5
无专柜、过期或未按日期顺序摆放各扣2分
无菌持物钳使用规范、高压灭菌干燥保存4小时更换、医疗器械首选高压灭菌，
4
使用超时或未按日期顺序摆放各扣2分
开启的溶酶24小时内使用、抽出的药液启盖的液体应注明时间，不得超过2小时，无菌包、无菌储槽、棉签注明开启时间，不得超过24小时，碘伏、酒精瓶每周灭菌更换2次，注明名称、灭菌及失效日期。
3
查看分区不明扣2分，清洁用具无标示混用扣1分
病区环境卫生良好，病床湿式清扫，做到一床一套，地面湿拭清扫、消毒，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。
3
现场查看一项不各格扣1分
紫外线使用正确，按时消毒、擦拭，紫外线灯管强度每半年监测一次，强度大于70Uw/C㎡,新灯管强度大于90Uw/C㎡记录齐全
3
记录不齐全扣1分，未按时擦拭扣1分，强度低于70Uw/C㎡未按时更时开启时间、无菌包无名称、灭菌及失效日期各扣2分
三、消毒隔离
体温表、止血带、湿化瓶、各种管道、引流瓶、雾化吸入器、吸痰器、清洗消毒后干燥保存，备皮刀使用一次性的，治疗室盛清毒液容器清洁、无锈迹。重复使用器械清洗、消毒质量符合标准。
6
一项不符合扣2分
各区域洁、污分区明显，各区清洁用具标志明确，不混用
医院感染管理质量考核标准
2016年医院感染预防与控制质量评价细则(静配)
10
现场查看、提问，一项不符 合要求-1分
职 业 暴洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤 口消毒 发生黏膜暴露后，反复用生理盐水冲洗干净 接触血液、体液、分泌物时，需戴手套 全员知晓感染性职业暴露上报流程 口罩使用选择正确，脱戴方法正确 护目镜或防护面罩使用选择正确，脱戴方法正确 橡胶手套使用选择正确，脱戴方法正确 一次性隔离衣使用选择正确，穿脱方法正确 防护服使用选择正确，穿脱方法正确 一次性鞋套选择正确，脱戴方法正确 防水围裙选择正确，脱戴方法正确 一次性帽子选择正确，脱戴方法正确 医疗垃圾装入医疗垃圾袋后不得对其分检，不得用手压实 废物容量不得超过3/4，封口严密，扎口后填写粘贴医疗废物标识卡 10 现场查看、提问，一项不符 合要求-1分
医院感染预防与控制质量评价细则(静配中心)
表单编号 检查时间： 检查科室： 检查人： 公共部分（40分） 评价标准 科室院感小组履行职责，科室质量活动记录真实 组 织 管 理 重点科室按照规范进行环境卫生学监测，资料完整 科室手卫生检查资料完整，及时上报 科室院感风险评估资料完整，及时上报 科室有医院感染监测反馈资料，存在问题及时分析，有改进措施、追踪检 查记录 科室配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消毒剂等随手可及 手 卫 生 管 理 洗手池每日清洁；有洗手流程及说明图 医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油 科室工作人员手卫生依从性达标 六步洗手方法正确，外科洗手方法正确，合格率达标 进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间 严格执行安全注射原则：禁止用手分离针头，直接接触污染的针头、刀片 等锐器；禁止回套针帽；禁止手持锐器随意走动；禁止将锐器随手传递； 拔针前正确去除固定针头的胶布 污染的锐器应直接放置到利器盒内，避免二次分拣 职 业 暴 露 处 置 及 利器盒一次性使用，禁止打开、复用 10 一项不符合要求-2分 10 未按要求监测、复测-2分； 其余项目一项不符合要求-1 分； 标分 扣分标准 扣分项目 得分 总分： 版本号
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
医院感染管理质量考核评价标准
配备速干手消毒剂 . 医务人员手卫生规范执行情况 .
10．医疗废物管理 分类正确，不得混放 . 应当有医疗废物分类、收集方法地
示意图或者文字说明 . 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满
3/4 时，封口紧实、 严密 . 应当标明医疗 废物地产生科室、产生时间、类别、备 注等 .
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫 .
个人收集整理 勿做商业用途
查看科室相关记录，现场查看人员操 作.
每项不合格扣 1 分.
2 / 52
6．一次性无菌医疗用品使用管理 一次性用品不得重复使用 . 存放符合要求 . 使用前应检查小包装有无破损、失
效、产品有无不洁净等 .发现存在质量问 题地产品，应立即停止使用，按规定上报 . 7．消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂地有效浓度监测 含氯消毒剂、 过氧乙酸等每日监测； 使用 中地戊二醛监测每周不少于一次 . 用于内镜 消毒或灭菌地戊二醛必须每日或使用前进 行监测 . 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时 间、照射累计时间和使用者签名；
瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， 便器清洗机操作流程正确，公用便
器用后消毒，干燥备用，自备便器每周 集中消毒一次 .
5．治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚； 抽出地药液、开启地无菌溶液须注明
时间，超过 2h 不得使用；各种溶媒最好 采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使 用，.
碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周 更换 2 次，容器每周监测不得分，少一次或一项目不符合 要求扣 3 分.
实际使用浓度不符合要求扣 1 分，未监 测扣 2 分 / 处，监测次数达不到要求扣 1-5 分，弄虚作假不得分 .
查看监测记录，询问医务人员监测 方法 .
未按要求监测扣 1 分/次.
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
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10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工 作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手 套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。 可能接触传染病病人标本及其污染的物表或 设备时，应戴手套，脱手套后洗手
11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标 准预防”的原则，发生职业暴露后及时报 告、处理
15
7. 现场检查，一次不符合要求扣
标准分 15
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月 开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
组织 管理
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷 及成绩 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度
标准分
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月
开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医
院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分 / 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分 10
医疗 废物 管理
24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘 贴标签，存放于指定位置
25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相 关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年
22. 无监测记录扣 2 分；监测浓度 未达到扣 1 分
4. 一项不健全扣 1 分
5. 一次未做到扣 2 分 6. 一项不合格扣 1 分
7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不 同标本后应更换手套，有明显污染时及时更 换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免 造成交叉感染
8. 考核六步洗手法
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识，能够正确使用各类防护用品
1
分
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣 1分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合 格扣 1 分；现场查看防护用品的使 用时机，一次不符合要求扣 1 分
10. 现场查看一人次不符合要求扣 15 2 分
11. 现场考核医务人员对“标准预 防 ”的了 解， 一人次 不合 格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处 理各扣 1 分
12. 微量采血应一人一针一管一片
12. 一人次不符合要求扣 1 分
13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾
14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒 剂、试剂等
20
13. 一人次不符合要求扣 1 分
14. 发现一件过期物品扣 3 分
得分
15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液 每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物 品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启 后 24 小时内使用
19. 一项不合格扣 1 分 25
吸湿材料去除可见污染物，再清洁后 用 500mg/L 含氯消毒液消毒
20. 一项不合格扣 1 分
21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢 等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理
21. 一项不合格扣 1 分
22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录， 保证消毒效果 23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损 伤性废物置于锐器盒内
工程
组织 管理
手卫 生
职业 防护
消毒 隔离
检验科医院感染管理质量考核标准
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测，每月对监测结果总结、分析， 及时向院感科和医护人员公布 6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消 毒剂）
扣分
4. 一项不健全扣 1 分
人员 管理
手术 器械 管理
4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关 人员不得进入；手术室门在手术过程中应保 持关闭状态 6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手 术病人出入通道 7. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽 子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换 鞋；手术衣污染时及时更换 8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂 9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上 10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处 应视为污染 11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医 疗用品、消毒剂、指示卡 12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要 求 13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码 粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录 完整（包括生物监测、 5 类化学指示卡等） 14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的 血迹和污物 15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连 台手术、手术结束后
23. 发现一次分类不清扣 2 分
24. 发 现 一 次 无 封 口 及 标 识 扣 2
分；未按规定存放在指定位置扣
2
分 15
25. 未按规定进行处理，扣 3 分。
26. 无交接记录或未及时签字扣
1
分；查近三年医疗废物处置登记记
录本，未按要求保存扣 5 分
合计
100
手术室医院感染管理质量考核标准
工程
15. 一项不合格扣 2 分
16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录
16. 一项不合格扣 1 分
17. 紫外线灯管每周用 录
75%酒精擦拭，有记
17. 一项不合格扣 1 分
18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天 进行消毒
18. 一项不合格扣 1 分
环境 管理
19. 地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯 消毒液擦拭 20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用
11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标 准预防”的原则，发生职业暴露后及时报 告、处理
15
7. 现场检查，一次不符合要求扣
标准分 15
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月 开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
组织 管理
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷 及成绩 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度
标准分
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月
开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医
院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分 / 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分 10
医疗 废物 管理
24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘 贴标签，存放于指定位置
25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相 关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年
22. 无监测记录扣 2 分；监测浓度 未达到扣 1 分
4. 一项不健全扣 1 分
5. 一次未做到扣 2 分 6. 一项不合格扣 1 分
7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不 同标本后应更换手套，有明显污染时及时更 换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免 造成交叉感染
8. 考核六步洗手法
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识，能够正确使用各类防护用品
1
分
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣 1分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合 格扣 1 分；现场查看防护用品的使 用时机，一次不符合要求扣 1 分
10. 现场查看一人次不符合要求扣 15 2 分
11. 现场考核医务人员对“标准预 防 ”的了 解， 一人次 不合 格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处 理各扣 1 分
12. 微量采血应一人一针一管一片
12. 一人次不符合要求扣 1 分
13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾
14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒 剂、试剂等
20
13. 一人次不符合要求扣 1 分
14. 发现一件过期物品扣 3 分
得分
15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液 每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物 品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启 后 24 小时内使用
19. 一项不合格扣 1 分 25
吸湿材料去除可见污染物，再清洁后 用 500mg/L 含氯消毒液消毒
20. 一项不合格扣 1 分
21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢 等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理
21. 一项不合格扣 1 分
22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录， 保证消毒效果 23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损 伤性废物置于锐器盒内
工程
组织 管理
手卫 生
职业 防护
消毒 隔离
检验科医院感染管理质量考核标准
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测，每月对监测结果总结、分析， 及时向院感科和医护人员公布 6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消 毒剂）
扣分
4. 一项不健全扣 1 分
人员 管理
手术 器械 管理
4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关 人员不得进入；手术室门在手术过程中应保 持关闭状态 6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手 术病人出入通道 7. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽 子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换 鞋；手术衣污染时及时更换 8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂 9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上 10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处 应视为污染 11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医 疗用品、消毒剂、指示卡 12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要 求 13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码 粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录 完整（包括生物监测、 5 类化学指示卡等） 14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的 血迹和污物 15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连 台手术、手术结束后
23. 发现一次分类不清扣 2 分
24. 发 现 一 次 无 封 口 及 标 识 扣 2
分；未按规定存放在指定位置扣
2
分 15
25. 未按规定进行处理，扣 3 分。
26. 无交接记录或未及时签字扣
1
分；查近三年医疗废物处置登记记
录本，未按要求保存扣 5 分
合计
100
手术室医院感染管理质量考核标准
工程
15. 一项不合格扣 2 分
16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录
16. 一项不合格扣 1 分
17. 紫外线灯管每周用 录
75%酒精擦拭，有记
17. 一项不合格扣 1 分
18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天 进行消毒
18. 一项不合格扣 1 分
环境 管理
19. 地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯 消毒液擦拭 20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用