接触性皮炎-病例书写规范
接触性皮炎-病例书写规范
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
皮炎病历书写范文
皮炎病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这皮肤啊，就像被施了魔法一样，痒得不行，还发红，可把我折磨坏了。
”患者一边挠着胳膊一边说道。
这皮肤瘙痒、发红的情况已经持续了[X]天了。
二、现病史。
患者最初发现症状是在[具体诱因，如果知道的话，例如：在户外露营回来后]，开始只是胳膊上有一小块皮肤有点痒，就像有只小蚂蚁在上面爬似的。
当时没太在意，以为是被小虫子咬了一口，就随便挠了挠。
结果呢，这一挠可不得了，那小块发红的皮肤就像被吹气球一样，慢慢地扩大了，而且痒得更厉害了。
现在啊，这痒已经蔓延到了脖子和背上，晚上睡觉都睡不好，就像有一群小虫子在身上开派对一样。
痒得厉害的时候，患者就忍不住用力挠，挠完之后皮肤就变得更红了，还有点发烫，感觉就像皮肤下面有小火苗在烧似的。
患者自己在家里用了点花露水，本以为能止痒，可谁知道这花露水就像个没用的小兵，对这痒痒一点办法都没有。
三、既往史。
患者以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有药物过敏史，也没有什么家族遗传性疾病。
不过患者说自己皮肤比较敏感，一到换季的时候就容易干燥起皮，但是像这次这么严重的瘙痒和发红还是头一回。
四、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是被这皮炎折腾得有点憔悴，就像一朵缺水的花一样。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
皮肤专科检查：脖子、背部和双侧上肢可见散在分布的红斑，红斑的形状不规则，有的像云朵，有的像地图，大小不一。
红斑的边界比较清晰，颜色就像熟透的红苹果一样。
用手轻轻触摸，皮肤温度比周围正常皮肤略高，就像一个小火炉。
在红斑的表面，可以看到有一些细小的鳞屑，就像在红布上撒了一层薄薄的面粉。
患者搔抓严重的地方，皮肤有点破损，就像战场上受伤的士兵，有少量渗液，看起来有点可怜巴巴的。
五、初步诊断。
皮炎病历书写范文
皮炎病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]日期：[就诊日期]主诉：大夫啊，我这身上的皮肤啊，又痒又难受，感觉都快“造反”了，得有好几天了。
现病史：您听我细细说来啊，大夫。
大概[X]天前吧，我就感觉身上这块儿（手指向患病皮肤部位，如手臂外侧）有点不得劲儿，开始就一点点痒，我也没太当回事儿，寻思可能是被啥小虫子轻轻咬了一口，过会儿就好了呗。
谁知道啊，这痒就像着了魔一样，越来越厉害，我就忍不住挠啊挠。
结果呢，这越挠越糟糕，现在这块皮肤变得红红的，还起了好多小疹子，就跟一群调皮的小豆子在那儿聚会似的。
这几天也没接触啥特别的东西啊，就是正常的生活，洗澡也是用平时的沐浴露，吃的东西也没啥特别的，可这皮肤就突然这样了，真是折磨死我了。
既往史：我身体一直还不错呢，没什么大病。
就是小时候有过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么过敏的东西啊，我还一直挺得意自己这皮实的身体呢，没想到被这皮肤问题给难住了。
哦，对了，我家里人好像也没有这种皮肤容易出问题的情况，我这是不是被啥“外来者”给盯上了呀？体格检查：一般情况良好，体温正常，精神状态还可以，就是被这皮肤问题弄得有点烦躁。
皮肤检查：在[具体部位，如双侧前臂伸侧、颈部]可见片状红斑，边界还算比较清晰，就像有人拿红笔画了个不太规则的圈儿一样。
红斑上密密麻麻地分布着很多小丘疹，大小不一，有的像针尖儿那么小，有的稍微大一点，就像小芝麻粒儿。
皮肤表面有点粗糙，就跟砂纸似的，摸起来我自己都觉得不舒服。
没有看到水疱、大疱，也没有渗液的情况，谢天谢地，要是再严重点儿，我都不敢想象了。
初步诊断：皮炎（过敏性皮炎？接触性皮炎？）。
大夫啊，您可得给我好好看看，到底是咋回事儿啊，这皮炎就像个不速之客，我想赶紧把它赶走。
处理意见：药物治疗：口服药：开瑞坦（氯雷他定片），每天1次，每次1片，这药就像皮肤的小卫士，能帮着抵抗这捣乱的炎症。
外用药：尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏），每天2次，薄薄地涂在那些红斑和小疹子上，就像给皮肤做个温柔的护理。
过敏性皮炎病历模板书写范文
过敏性皮炎病历模板书写范文# 过敏性皮炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这脸（或者身体其他部位）痒得不行了，感觉像有小虫子在爬，都好几天了，实在受不了才来的。
”三、现病史。
患者在就诊前[X]天，无明显诱因（或者详细描述可能的诱因，如“我就是换了个新的洗面奶，用了之后脸就开始不舒服了”或者“我去公园逛了一圈，回来就觉得身上痒”）下，出现皮肤瘙痒。
瘙痒部位主要集中在[具体部位，如面部、颈部、四肢等]，刚开始的时候只是偶尔痒一下，患者没太在意，就挠了挠。
可是呢，这情况越来越严重，瘙痒的频率增加了，而且挠过的地方开始发红，出现一些小疹子，像小米粒似的（可以让患者描述疹子的形态，大小等细节）。
这些症状在遇热（比如洗热水澡后）、情绪激动或者晚上睡觉的时候会加重，严重影响了患者的睡眠和日常活动。
患者自行在家使用了[如涂抹了清凉油或者吃了一片抗过敏药之类的，如果有做过什么处理就写清楚]，但是没有什么明显的效果，所以前来就诊。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，不过有过[如感冒时吃某种药过敏的经历，详细说明药物名称]药物过敏史。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族中也没有类似过敏性疾病的遗传病史（如果有则详细说明亲属患病情况）。
五、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神尚可，但是因为瘙痒显得有些烦躁不安。
体温：[具体体温数值]℃，呼吸：[呼吸频率]次/分，脉搏：[脉搏数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
皮肤专科检查：在[之前提到的瘙痒和皮疹部位]可见皮肤潮红，有散在或密集分布的红色丘疹，丘疹大小不一，直径约[大概范围，如1 3mm]，部分丘疹融合成片。
皮肤表面粗糙，有轻度脱屑现象。
皮疹边界不是特别清晰，以[部位为中心向周围蔓延，如以面部为中心向颈部蔓延]。
六、辅助检查。
（如果做了检查就写，没做就写未做）血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%（如果嗜酸性粒细胞升高，可在这里简单提及可能与过敏有关）。
皮肤病病例记录规范
皮肤病病例记录规范1. 引言本文档旨在规范皮肤病病例记录的内容和格式，以提高医生对患者病情的了解和治疗效果的评估。
规范化的病例记录有助于医生之间的交流和知识的积累，也方便患者对其病情的了解和监测。
2. 病例记录内容2.1 基本信息每个病例记录应包括以下基本信息：- 患者姓名- 年龄- 性别- 病历号- 就诊日期- 主诉2.2 病史应详细记录以下病史信息：- 过敏史- 环境暴露史- 家族病史- 既往病史- 用药史2.3 体格检查准确、详细地描述患者皮肤病的症状和体征，包括但不限于：- 皮疹类型- 皮疹部位- 皮疹形态- 皮疹大小- 皮疹颜色- 相关瘙痒、疼痛等感觉- 其他相关症状或体征，如红肿、水疱、溃疡、出血等2.4 诊断根据患者的病史、体格检查结果以及必要的实验室或影像检查结果，提出准确的诊断并描述相关鉴别诊断的考虑。
2.5 治疗方案根据诊断结果，为患者制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，同时注明用药剂量和疗程。
2.6 随访记录记录患者的治疗过程，包括每次随访的日期、患者的主诉、体格检查结果以及治疗效果的评估。
随访记录应足够详细，以便后续对治疗效果进行分析和调整治疗方案。
2.7 转诊意见如有需要，记录医生对患者的转诊意见，并注明转诊医生的姓名和联系方式。
3. 格式要求- 使用简洁明了的语言表达病情和处理方案，避免使用医学专业术语，以方便患者和非专业人士的理解。
- 使用段落和标点符号，使文档易于阅读。
- 借助图片、表格等图形化手段，使病例记录更具直观性。
- 确保病例记录的准确性和可读性。
- 严格遵守约定的格式，例如使用特定的字体、字号、标题等。
4. 总结规范的皮肤病病例记录有助于提高医生的工作效率和治疗质量，同时方便患者对病情的了解和监测。
本文档提供了一套标准的病例记录规范，希望能够在临床实践中得到广泛应用。
接触性皮炎_病例书写规范标准
入院记录：祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点
皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。
（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。
（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。
（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。
（6）复发情况及规律。
（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
2．过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。
3．个人史职业、婚姻、嗜好、文化程度。
4．家族史近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
5．专科检查观察皮疹应注意下列特点：（1）部位：按解剖部位描述。
（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。
（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。
（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。
（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。
（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。
（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。
处方书写规范
三、处方示范（五） 处方示范（
R 5%硫磺炉甘石洗剂 90ml× 5%硫磺炉甘石洗剂 90ml×1支 sig 外擦
三、处方示范（急性荨麻疹） 处方示范（急性荨麻疹）
(1)10%葡萄糖酸钙注射液 10ml× (1)10%葡萄糖酸钙注射液 10ml×1支 50%葡萄糖注射液 20ml× 50%葡萄糖注射液 20ml×1支 Sig)皿治林片 10mg× sig 10mg qd (3)赛庚啶片 2mg ×18 (3)赛庚啶片 sig 4mg tid (4)雷尼替丁 0.15× (4)雷尼替丁 0.15×6 sig 0.15 bid (5)维生素C 0.1×18 (5)维生素 0.1× 维生素C sig 0.2 tid
三、处方示范（白癜风） 处方示范（白癜风）
(1)泛酸钙片 10mg×42 (1)泛酸钙片 10mg× sig 20mg tid (2)胱氨酸片 50mg×21 (2)胱氨酸片 50mg× sig 50mg tid (3)维生素B6 10mg ×21 (3)维生素 维生素B6 sig 10mg tid (4)强的松片 5mg×21 (4)强的松片 mg× sig 5mg tid（泛发，活动期） tid（泛发，活动期） (5)艾洛松霜 1支 sig 外擦 (5)艾洛松霜
三、处方示范（接触性皮炎） 处方示范（接触性皮炎）
(1)地塞米松 0.75mg×18 (1)地塞米松 0.75mg× sig 2.25mg bid (2)皿治林片 10mg× (2)皿治林片 10mg×3 sig 10mg qd (3)雷尼替丁 0.15×6 (3)雷尼替丁 0.15× sig 0.15 bid (5)维生素 0.1× (5)维生素C 0.1×18 维生素C sig 0.2 tid (3)3%硼酸溶液 ml (3)3%硼酸溶液500ml 硼酸溶液500 sig 湿敷 外擦） （艾洛松霜 1支 sig 外擦）
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患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录
姓名：李祖恩民族：哈尼族
性别：男性工作单位：无
年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30
婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30
职业：农民病史提供者：患者本人
籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组
主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg
一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：接触性皮炎
医师签名：
2013年11月07日15：50
首次病程记录
2013年11月07日 10：30
患者李，男性，53岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”于2013年11月07日10：30入院。
一、病例特点：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮
肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
查体：体温：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常。
心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：接触性皮炎
2、诊断依据：（1）、有接触有机磷农药病史；（2）因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”（3）、
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
3.鉴别诊断：诊断明确不必鉴别。
三、诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善相关检查：行血、尿、便常规、B超、胸片等检查。
3、抗感染，止痒、对症，支持处理。
医师签名：。