胃穿孔住院病历模板
十二指肠穿孔完整住院病历范文
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
见患者精神委顿、疲倦乏力，问之仍诉脘痛不休，尤以饥饿时为甚，得食可稍缓，伴有嗳气、泛酸，纳呆，口苦，并感右胁隐隐作痛，睡眠差，每于深夜痛作而醒，大便溏泄质稀，舌尖红，苔白滑，边有齿印，六脉沉弱。
本病乃由于脾胃久虚，加上前期医治不当，从而导致脾胃升降失调，影响肝气之疏泄，从而因虚而痛，胃虚不得和降而上逆为嗳气、泛酸诸证；脾胃虚惫，不能健运，则水化为湿，谷反为滞，而见纳呆、溏泄诸证。
治之之法宜用温中散寒、理气止痛。
停用西药。
处方如下：苏叶8百合15川连4干姜4柴胡9郁金9正党9枳实9青皮9九香虫6茯苓15厚朴6甘草3讨论以上病例。
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。
术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。
患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。
在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。
经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。
治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。
方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。
二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。
三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。
2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。
次要症状。
伴随症状。
诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
胃溃疡穿孔(叶逢泮)
入院记录姓性别：男民族：汉族年龄：67岁婚姻状况：已婚职业：农民出生地：贵州毕节病史叙述者：患者本人入院时间：2011-01-03 18：40 记录时间：2011-01-03 18：40主诉：持续性刀割样腹痛12+小时。
现病史：患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为重。
无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎”，予输液（具体用药不详）治疗，病情无好转。
后腹痛呈持续性刀割样疼痛，且疼痛迅速波及全腹。
为求系统治疗求诊于我院，门诊作腹平片提示：气腹？作血常规示：WBC16.86×109/L，N90.21%，N15.22×109/L。
后以“急性腹膜炎：胃穿孔？”收入我科，患者病来精神差，未进饮食，睡眠差，大便未解，小便如常，体力无明显增减。
既往史：1+年前在我院诊断为“颈椎炎”，一直服用中药治疗（具体用药不详），但用药后常会出现胃痛，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，吸烟30年，每日15支，饮酒30年，每日2两，一直服用中药（具体不详）治疗颈椎炎，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，配偶体健。
现有4女，均体健。
家族史：父母已故（具体不详），兄弟姐妹体健。
否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
体格检查T：36.4℃P：104次/分R：21次/分Bp：141/76mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
胃穿孔初稿
临床表现
（一）症状 : 1、上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受。 2、伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。
3、多突然发生于夜间空腹或饱食后。
4、当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹 疼痛，疼痛可向肩部放射。
5、继发细菌感染后，腹痛加重。
（二）体征: 1、视：表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼 吸减弱或消失； 2、听：肠鸣音减弱或消失。
• 手术治疗 （主要）
胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/ 毕罗Ⅱ式 穿孔缝合术加高选择性迷走 神经切断 选择性迷走神经切断术加胃 窦切除术。 单纯穿孔缝合 该病人
毕（Billroth）Ⅰ式胃切除术
毕（Billroth）Ⅱ式胃切除术
穿孔缝合
术后首次病情记录
• 病人出手术室时情况： 术后安返病房，神志清，T：36.6℃，P： 75次/分，BP：120/75mmHg。生命体征平 稳，加压包扎。 • 术后处理措施：禁食、吸氧、抗感染（头 孢呋辛针1.5 ivgtt bid，甲硝唑100ml ivgtt bid）、抑酸及支持对症治疗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病因病理
• 既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 • 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 是诱因。 • 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠 壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。
• 好发于十二指肠球部前壁
• 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 • 急性穿孔易引起休克。
3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；
4、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强 直，以左上腹部最为明显； 5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休 克。
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析病例分析：颅内感染伴胃穿孔患者病例描述：一位63岁的男性患者因发热、腹痛和腹泻入院，入院前患者有一周的发热史，并有两天的剧烈腹痛和腹泻症状。
患者既往有高血压和糖尿病史，服用降压药和降糖药物治疗。
体格检查显示患者精神状态欠佳，体温38.5°C，腹部压痛明显，有反跳痛和肌紧张。
实验室检查发现白细胞计数增加，中性粒细胞增高，C反应蛋白升高，血糖升高。
病史回顾：患者因腹痛、恶心、呕吐于一周前就诊于当地医院，诊断为急性胃炎，并予以抗生素和胃酸抑制剂治疗。
但患者症状未见明显改善，在入院前两天腹痛恶化，伴有腹泻和高热。
影像学检查：患者行腹部X线检查，显示有气液平面，提示胃穿孔可能。
诊断：根据临床表现、实验室检查和影像学结果，患者被诊断为颅内感染伴胃穿孔。
治疗：患者立即接受手术治疗，胸腹腔探查术显示胃穿孔，同时发现腹腔内有脓液，并怀疑可能存在腹腔内感染。
经过胃切除和腹腔探查引流术，患者腹痛和腹泻症状缓解，术后进行抗生素治疗并予以支持治疗。
病理检查：术后病理学检查显示胃穿孔处有炎症和坏死，之后病理转化为慢性炎症改变。
腹腔内液体培养检查显示多种细菌感染。
病后随访：患者术后病情稳定，脑脊液培养显示颅内感染已经控制。
患者经过紧密观察和抗生素治疗，病情逐渐恶化。
经过数周的治疗，患者的颅内感染和腹腔感染症状均得到较好缓解。
讨论：颅内感染伴胃穿孔是严重的并发症。
胃穿孔部位的坏死和炎症可以引起感染的扩散，导致其他部位的感染。
本例中，患者的颅内感染可能是由于胃穿孔导致腹腔内感染蔓延到颅内。
患者的高血压和糖尿病病史可能增加了感染的风险。
胃穿孔的治疗是紧急的，并需要早期手术干预。
手术治疗主要包括胃病灶的处理和腹腔探查引流术。
抗生素的选择应根据细菌培养和药敏结果进行，以覆盖多种可能的致病菌。
本例中，患者的颅内感染和腹腔感染病情较重，治疗需要持续时间较长。
在治疗过程中，及时的随访和监测是必要的，以便及时调整治疗方案。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
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专科情况及辅助检查
专科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果
胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。距十二指肠悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。
上消化道穿孔
消化道穿孔病历书写范文
消化道穿孔病历书写范文# 消化道穿孔病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子突然疼得要命啊，就像有人在里面用刀绞一样，疼得我直不起腰来，还一直恶心、想吐。
”这疼痛从[具体发病时间]开始的，到现在越来越严重，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
患者今天[正常活动情况，比如“正吃着午饭呢，刚吃了几口”或者“啥也没干，正躺着休息的时候”]，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼啊，就像火山爆发一样，一下子就扩散开了。
开始还以为是吃坏肚子了，想忍一忍就过去了，可是这疼痛根本不给人喘息的机会，像个调皮捣蛋的小鬼一样越来越厉害。
疼痛呈持续性，还一阵一阵地加重，就像海浪一波接着一波地冲击着海岸，中间几乎没有缓解的时候。
同时呢，肚子还胀得像个气球似的，感觉里面全是气。
伴随着疼痛，恶心的感觉也不断涌上来，就像晕车晕船一样难受，而且还吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，酸溜溜的。
患者自己也试着用手按了按肚子，发现上腹部压痛特别明显，尤其是在[具体疼痛最明显的部位，如剑突下或者脐周等]，就像那里藏着一颗随时会爆炸的炸弹一样，一按就疼得更厉害，而且抬手的时候疼痛也没有减轻，感觉就像被定住了一样（反跳痛阳性）。
发病以来，患者还没有排过大便，小便也比平时少了，整个人都没什么精神，感觉像被抽干了力气，只想躺在床上哼哼唧唧地盼着这疼痛能快点消失。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，但是呢，这胃一直不太好。
“大夫啊，我这胃啊，就像个娇弱的小姑娘，时不时就闹点小脾气。
”经常会有上腹部隐隐作痛的情况，尤其是在吃了一些凉的东西或者饿了的时候，就像一个小闹钟一样准时提醒自己该注意饮食了。
以前也做过胃镜，说是有[具体胃部疾病，如胃溃疡之类的]，不过吃了点药（[具体药物名称]）后，症状就会好一些，所以也没太当回事儿。
消化道穿孔病程
2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。
”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。
病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。
2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。
3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。
患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。
4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。
5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。