入院护理评估单57页PPT
入院评估单、护理记录单 ppt课件
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护理记录单
一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
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体温单—体温曲线的绘制
a、体温符号：体温单每小格0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋 下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝 线相连；同一张体温单用同一种符号录入 b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵 格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体 温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入 c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上 方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实 d、如体温低于35℃，将“不升”显示在35℃线以下 e、患者如拒测或外出，在34-35℃之间用蓝黑笔填写“拒测” 或“外出”，前后两次体温断开不连接
入院评估单 护理记录单
------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
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入院评估单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字
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护理记录单
4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等
入院护理评估记录单简版
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它可以帮助医护人员全面了解患者的健康状况和需求，为患者提供个性化的护理服务。
本文将从五个大点来详细阐述入院护理评估记录单的重要性和应用。
正文内容：1. 入院护理评估记录单的目的和意义1.1 了解患者的身体状况：通过入院护理评估记录单，医护人员可以了解患者的身体状况，包括生理指标、病史、症状等，从而为患者提供个性化的护理服务。
1.2 掌握患者的护理需求：入院护理评估记录单可以帮助医护人员了解患者的护理需求，包括饮食、睡眠、疼痛管理等，从而制定相应的护理计划，提供有效的护理措施。
2. 入院护理评估记录单的内容和要点2.1 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保患者身份准确无误。
2.2 生理指标：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标，以便医护人员了解患者的生理状况。
2.3 病史：包括患者的既往病史、家族病史等，有助于医护人员了解患者的疾病背景，进行针对性的治疗和护理。
2.4 症状描述：详细记录患者的主诉和症状，有助于医护人员了解患者的疾病表现和病情变化。
2.5 心理状况评估：记录患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医护人员提供心理支持和干预。
3. 入院护理评估记录单的填写要求3.1 准确无误：填写入院护理评估记录单时，医护人员应准确无误地记录患者的信息和状况，确保信息的真实性和完整性。
3.2 及时更新：患者的状况可能会随时发生变化，医护人员应及时更新入院护理评估记录单，以便提供准确的护理服务。
3.3 保护隐私：医护人员在填写入院护理评估记录单时应注意保护患者的隐私，确保患者的个人信息不被泄露。
4. 入院护理评估记录单的应用场景4.1 诊断和治疗：入院护理评估记录单提供了患者的详细病史和症状描述，为医生进行诊断和制定治疗方案提供了重要依据。
4.2 护理计划制定：入院护理评估记录单记录了患者的护理需求和心理状况评估，为护理人员制定个性化的护理计划提供了指导。
入院护理评估
入院评估单的书写要求
1、入院转科的评估应在2h内完成，避免实习生
单独进行。 2、如遇抢救患者应在本班内完成。 3、评估的填写要求无漏项，所选的项目应统一 在左上角打勾，大小一致。
4、字迹清晰、无错别字、无涂改，记录者 签全名。
入院评估的注意点
• 1、机械性评估
• 2、护理查体不仔细。
• 3、评估内容凭主观印象或抄袭病例。
压疮危险因素评估内容
1、Braden评分≤16分，需在床头放置“预防压疮”警示标识，
并实施相应预防措施，记录压疮评估记录单及护理记录单, 告知患者及家属。以后每日评估。 2、12分≤Braden评分≤16分，且评分无变化时，每周记录压 疮评分于压疮评估记录单及护理记录单，病情变化随时评 估并记录。 3、Braden<12分，每日评估并记录压疮评估记录单及护理记 录单，病情变化，随时评估并记录。 4、5、 Brade评分<12分，每日记录。 5、 Braden 评分≤ 9分，每班记录。 6、病情变化随时记录。
疼痛评估
1、疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。
2、疼痛评估工具：数字描述法、面部表情测量、文字 描述法、视觉模拟法
疼评估工具
数字评分法（NRS）
0：无痛； 1-3： 轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6： 中度疼痛；（睡眠受影响） 影响睡眠） 7-10：重度疼痛 （严重
疼痛评估工具
危重患者风险评估及防范措施
B言语反应
压疮危险因素评估内容
1分 2分 3分 4分 感知能力 □完全受限 □大部受限 □轻微受限 □无损害 潮湿程度 □持续潮湿 □常常潮湿 □偶尔潮湿 □罕见潮湿 活动能力 □卧床 □坐椅子 □偶尔步行 □经常步行 移动能力 □完全不能移动□非常受限□轻微受限 □不受限 营养摄取 □非常差 □可能不足 □充足 □丰富 磨擦/剪切力□存在问题 □潜在问题 □不存在问题 总分（ ） 轻度危险15-16分，中度危险13-14分，高度危险10-12分，非常危险<9分 备注：入院、转科2小时内完成评估(抢救病人本班内完成），在选择的项 目前面的方框内打钩，记录总分。
住院患者评估
入院患者的初始评估
第3页，共42页。
每一位患者的初始评估都包括对身体、 精神、社会以及经济等诸因素的评估。身 体状况评估包括个人感受、体检、病史及 营养状况等；心理状况评估决定患者的情 绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好 斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职 业及社会环境的影响等；经济状况的评估 不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和 国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险 等要求保持一致。收集患者的有关社会信 息不是将患者进行社会分类，而是因为患 者的社会、文化、家庭和经济状况都是影 响其疾病和治疗效果的重要因素 。
评估的意义
患者评估是一个连续的、动态的过程 。评估是护理程序的第一步，是护理过 程的起点，贯穿于护理工作的始终。评 估为护理诊断的确定，预期结果的进展 ，护理措施的制定以及护理行为的评价 打下了基础。
第1页，共42页。
患者评估的基本程序是一致的，其包 含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社 会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信 息和数据，以确定患者的医疗护理需求； (3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理 计划，做好医疗服务。
2、借助仪器观察
第34页，共42页。
二、病情观察的内容
（一Байду номын сангаас一般情况的观察
1、发育
2、饮食与营养 3、表情与面容：掌握特征性的面容
4、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、 强迫体位。
第35页，共42页。
5、睡眠
6、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现
7、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常） 8、排泄物
第19页，共42页。
有礼貌的称呼
称呼要得体，主动介绍自己的姓名， 以取得病人的信任与合作，使病人感觉到 护士的亲近。为病人创造一个安静、舒适 、融洽的交谈环境和气氛，消除病人刚入 院时的陌生感。
入院评估单、护理记录单PPT参考课件
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护理记录单
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护理记录单
二、住院护理过程记录内容要求：
1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
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入院评估单
过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等
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如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。
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入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
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护理记录单
三、特殊情况下需要记录的内容：
1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经过 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分 钟
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估是中医护理中非常重要的一环，通过对患者的全面评估，可以为患者制定个性化的护理计划，提供更好的护理服务。
本文将从入院评估的定义、目的、内容、方法和意义五个方面进行详细介绍。
一、入院评估的定义1.1 入院评估是指护士在患者入院时对患者进行的全面评估。
1.2 入院评估是中医护理过程中的第一步，是护理工作的基础。
1.3 入院评估是为了了解患者的病情、生活习惯、心理状态等信息，为后续护理工作提供依据。
二、入院评估的目的2.1 了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的护理服务。
2.2 发现患者的问题和危（wei）险因素，及时采取措施预防并发症的发生。
2.3 为医疗团队提供患者的详细信息，协助医生进行诊断和制定治疗方案。
三、入院评估的内容3.1 生理评估：包括患者的生命体征、疼痛程度、营养状况等。
3.2 心理评估：包括患者的情绪状态、应对能力、家庭支持等。
3.3 社会评估：包括患者的家庭情况、经济状况、文化背景等。
四、入院评估的方法4.1 采访法：通过与患者及家属的交流了解患者的病史、症状等信息。
4.2 观察法：通过观察患者的表情、姿态、皮肤颜色等来获取信息。
4.3 体格检查法：通过对患者的身体各系统进行检查，了解患者的身体状况。
五、入院评估的意义5.1 为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量。
5.2 发现患者的问题和危（wei）险因素，及时采取措施预防并发症的发生。
5.3 为医疗团队提供患者的详细信息，协助医生进行诊断和制定治疗方案。
总之，入院评估是中医护理中非常重要的一环，通过全面评估患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供更好的护理服务，确保患者得到及时有效的治疗和照应。
希翼护士们能够重视入院评估工作，做好每一个细节，为患者的康复和健康贡献自己的力量。
《入院护理评估》
五、资 料 的 记 录
所记录的资料要反映事实，避免自己的 主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡量的 词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学 术语，无错别字、无涂改
记录者签全名
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入院评估有几个注意点
1、机械性评估 2、护理查体不仔细 3、评估内容凭主观印象或抄袭病历
愤怒：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，
受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、 大怒、暴怒等程度。
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二、资料的分类
(1)主观资料：是人的主观感受，是患者对 其所经历的感觉、思考的问题及担心的内 容进行叙述。
(2)客观资料：是护士通过观察、体检、借 助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。
状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其 他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失， 可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。
3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧
失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自 发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度 昏迷。
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（四）心理状态的评估
焦虑：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担
心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、 不安和害怕等成份。
恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能
为力时产生的情绪体验。
抑郁：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病
人的可能丧失和实际丧失有关。
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入院评估的书写要求
患者入院评估应有责任护士在本班内完成，遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时， 须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。
《护理评估》ppt课件
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。
意识障碍的不同表现
病理性睡眠状态 轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝
有简单的精神活动 定向力障碍
意识障碍的不同表现
昏睡 病理性睡眠状态 强刺激可有反应 对问话不能正确反应 昏迷 浅昏迷 深昏迷
意识障碍的不同表现
谵妄 兴奋性增高 home
浅昏迷
深昏迷
疼痛刺激
+
-深Biblioteka 反射+-肌肉紧张度
慢性病容 home 贫血面容 二尖瓣面容 甲亢面容
(五)体位
临床常见体位 自动体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能随意调整或变化位置 强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置
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