高血压糖尿病接诊记录表健康管理服务规范
《国家基本公共卫生服务规范第三版》考核试卷及答案
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》考核试卷一、单选题1、居民健康档案的编码后（）位表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
A 、3 B、4 C、5 D、62、建议高危人群（）至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
A 、3个月B、1年C、半年D、两年3、BMI 是指：( )A 、身高与体重的平方B、体重与身高的平方C 、身高与体重的平方比D、体重与身高的平方比4、居民健康档案建立的对象是：（）A、辖区所有人员B、辖区部分人员C、辖区内居住半年以上的户籍居民D 、辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民5、重点人群是指：（）A 、患有高血压的人群B、患有糖尿病的人群C、0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等D、0~6岁儿童、孕产妇、老人6、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民健康档案、（）和保存档案A 、更新信息B、监督管理C、整理汇总D、记录补充7、国家基本公共卫生服务规范中老年人健康管理的服务对象是（）A、辖区内60岁以上的常住居民B、辖区内65岁以上的常住民C、辖区内55岁以上的常住居民D、户籍区内65岁以上的常住居民8、2型糖尿病患者随访空腹血糖控制满意目标值是多少（）A、﹤3.9mmol/LB、﹤7.0mmol/LC、﹤10.0mmol/LD、﹤7.8mmol/L9、老年人生活自理能力评估的等级分为（）A 、6级B、5级 C 、4级D、3级10、2017年人均基本公共卫生服务补助标准是（）A 、40元B、45元C、50元D、55元二、多选题1、健康档案管理要具有必备的档案保管设施设备，按照（）等要求妥善保管健康档案。
A 、防盗、防晒B、防高温、防火C、防潮、防尘D、防鼠、防虫E、防关、防损2、接诊记录表中，就诊者的主观资料是指（）A 、主诉B、咨询问题C、卫生服务要求D、查体E、实验室检查3、健康教育服务要求运用中医理论知识，在（）等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。
《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格
国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。
2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。
附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件6接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件7会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
附件国家基本公共卫生服务规范(第三版)国家卫生计生委2017 年 2 月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009 年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011—2016 年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25 元提高至45 元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上,组织专家对规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版)》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12 项内容,即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范1
• 11.此次随访分类：根据此次随访结果，在“□”
• • • •
中填上相应的数字。 “控制满意”——血糖控制满意，无其他异常。 “控制不满意”——血糖控制不满意，无其他异 常。 “不良反应”——存在药物不良反应。 “并发症”——出现新的并发症或并发症出现异 常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的 一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次 随访时间，并告知患者。
• 7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
• 8.服药依从性： • “规律”——按医嘱服药。 • “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不
足。 • “不服药”——医生开了处方，但患者未使 用此药
• 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物
有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 • 10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访 之间患者出现的低血糖反应情况。
感，社区才有凝聚力。指标：气质、性格、情绪 、智力、心理年龄等反映人体的心理学特点的指 标。国内一些心理学家根据国情及民族特点，提 出了六条“中国心理学健康标准”：第一，正常 的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情绪 ；第四，和谐的人际；第五，正常的自我意识； 第六，适合年龄的心理特征。就是说：不管在任 何方面都要减轻压力：生活压力、工作压力、社 会压力、家庭压力等；放松心情、愉快生活、面 对人生，适当发展个性，正确评价自己。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
居民建档、高血压、糖尿病患者健康管理规范及其实施
• 家庭健康档案
是以家庭为单位，记录家庭规模、家 庭结构、家庭功能、家庭的主要问题、 家庭经济状况以及家庭每个成员的基本 情况等有关家庭卫生方面的数据文件。
家庭健康档案的内容
1、家庭基本情况
•核查项目：地址、电话、户主等
•负责或联系的医生和护士
•家庭成员基本情况
2、家庭环境
•居住条件（住房)
•周边环境
收缩压（mmHg） <120 <130
130-139 140-159 160-179
≥180 ≥140
舒张压（mmHg） <80 <85 85-89 90-99
100-109 ≥110 <90
二、中国15岁以上人群高血压流行情况
患病率，%
粗率 年龄标化率
20
2002年成人高血压患病率18.8%
估计2006年约有2亿高血压患者
健康档案的用途： 评价社区居民的健康状况 进行社区诊断 制定社区卫生计划 有目的地提供社区卫生服务 评价社区卫生工作成效
健康档案的目的是掌握社区居民和社区 资源的基本情况，为制定社区医疗保健 计划提供依据
完整的健康档案应包括个人健康档案、 家庭健康档案和社区健康档案
• 社区健康档案
是记录一个社区整体居民的健康状 况，以及对社区健康起着推动作用或制 约作用的环境卫生、社会经济、文化风 俗、卫生条件等资料的系统化文件。
积极健康的内容
1、躯体健康 躯体健康是指躯体的结构完好和功能正
常。躯体健康只是限于利用当代科技手段 对人体进行观察和测定，如果未发现异常 即认为是躯体健康。
2、心理健康 (1) 正确认识自我 (2) 正确认识环境 (3) 及时适应环境
3、社会适应能力良好
2018年《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》考核试卷及答案
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》考核试卷一、单选题1、居民健康档案的编码后（）位表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
A 、3 B、4 C、5 D、62、建议高危人群（）至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
A 、3个月B、1年C、半年D、两年3、BMI 是指：( )A 、身高与体重的平方B、体重与身高的平方C 、身高与体重的平方比D、体重与身高的平方比4、居民健康档案建立的对象是：（）A、辖区所有人员B、辖区部分人员C、辖区内居住半年以上的户籍居民D 、辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民5、重点人群是指：（）A 、患有高血压的人群B、患有糖尿病的人群C、0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等D、0~6岁儿童、孕产妇、老人6、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民健康档案、（）和保存档案A 、更新信息B、监督管理C、整理汇总D、记录补充7、国家基本公共卫生服务规范中老年人健康管理的服务对象是（）A、辖区内60岁以上的常住居民B、辖区内65岁以上的常住民C、辖区内55岁以上的常住居民D、户籍区内65岁以上的常住居民8、2型糖尿病患者随访空腹血糖控制满意目标值是多少（）A、﹤LB、﹤LC、﹤LD、﹤L9、老年人生活自理能力评估的等级分为（）A 、6级B、5级 C 、4级D、3级10、2017年人均基本公共卫生服务补助标准是（）A 、40元B、45元C、50元D、55元二、多选题1、健康档案管理要具有必备的档案保管设施设备，按照（）等要求妥善保管健康档案。
A 、防盗、防晒B、防高温、防火C、防潮、防尘D、防鼠、防虫E、防关、防损2、接诊记录表中，就诊者的主观资料是指（）A 、主诉B、咨询问题C、卫生服务要求D、查体E、实验室检查3、健康教育服务要求运用中医理论知识，在（）等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。
《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》及新增内容解读
明确辖区内常见病、多发 病和季节性高发病等主要 健康问题确定健康教育的 核心信息和目标人群 结合实际，编制、编写或 委托制作健康教育资料和 宣传栏
编写教案
协调活动场地 发放活动通知
确定授课老师 落实场地、设 备 发放通知 活动实施
讲解有关疾病知识 、健康知识、合理 用药知识、自我保 健技能等
发放健康教育资料， 定期更换宣传栏内容
全 人 群
一、城乡居民健康档案管理
居民健康档案的内容
个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 采取什么方式建立居民健康档案？ 辖区居民到机构接受服务时（门诊） 机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应建立 居民电子健康档案
早发现
早治疗
患者健康管理技术体系
9.高血压患者健康管理服务规范 10. 2型糖尿病患者健康管理服务规范 11. 重性精神疾病患者健康管理服务规范
一、城乡居民健康档案管理
辖区内常住居民，包括居住半年 以上的户籍及非户籍居民。
服 务 对 象
先以0～6岁儿童、孕产妇、 老年人、慢性病患者和重性精 神病患者等人群为重点。
考核指标增加电子健康档案建档率=建立电 子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％ 关于健康体检表的※部分（ P13 ）
二、健康教育
服务对象：辖区内居民 服务内容：
宣传普及公民健康素养基本知识与技能 重点人群进行健康教育 健康生活方式和可干预危险因素的健康教育 围绕重点疾病开展健康教育 开展公共卫生问题健康教育 开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家 庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策
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制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常 。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
血压测量预约登记簿
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标 。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线 后填写下次随访目标
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
数>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
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• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询 、音乐疗法及自律训练等。
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
Hale Waihona Puke 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
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糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
• 二级（高危人群）：通过调整饮食、加强
运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
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高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压 ，并改善危险因素。
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高血压患者的健康管理
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高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
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高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者
。
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• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
高血压的三级分法
•
收缩压 舒张压
• 一级： 140—159 90—99
• 二级： 160—179 100—109
• 三级： 180—
110—
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 一级：控制危险因素。
• 二级：早发现、早治疗
三级防治
• 三级：模范化管理
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• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
随访内容：
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• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查*
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• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
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高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
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• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进 。