局麻药中毒与对策

2.2 心脏毒性
因局麻药为钠 通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作 电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间 期和QRS波延长。当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞 可出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。其末梢血管的变 化为低浓度时血管收缩，高浓度时小血管扩张。局麻药对 肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺水肿。普 鲁卡因是常用的静脉全麻药，对心肌的兴奋和收缩性降低， 常出现心动过缓，心输出量下降。由于扩血管作用明显， 可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒时特别容易引起 心血管反应，症状出现十分急骤，继之循环衰竭死亡，而 且很少发生惊厥。
2.2.1 心脏传导的动作电位和钠通道有关

2.2.2 药效与毒性 （1）麻醉指数:指麻醉性能及麻醉毒 性，一般以普鲁卡因为基数。神经阻滞时产生中枢神 经系统症状具有不同的阈剂量。（2）布比卡因的毒性 问题，1979年Albribht指出，布比卡因有严重的心脏毒 性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、 室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出 现室速，而无其它严重心律失常。有人观察豚鼠的乳 头肌标本测定局麻药受体的结合和解离速度，利多卡 因的结合时间常数是159ms，解离常数是154ms，而 布比卡因结合时间常数是625ms，解离常数是1557ms 或更长，则说明利多卡因结合迅速，解离也迅速。惊 厥、高烧、低蛋白血症、高CO2 血症、酸中毒、低氧 血症的病人可增强局麻药的心脏毒性。孕妇可增强其 心脏毒性，但机制不明。目前，剖宫产不主张用0.75% 浓度的布比卡因。

（2）钠通道的分子结构，钠通道是由2000个氨基酸 组成的亚基连贯，分为四个辖区，连成一体，其中间 孔可选择地通过钠离子，辖区内有局麻药受体。钠通 道在神经、心肌和骨骼肌的基本结构相同，但仍有差 异，其反应亦不同。局麻药的两大毒性反应是中枢神 经和心脏毒性两种。（3）有表面电荷学说、膜膨胀学 说及受体部位学说等，但目前多数认为其作用机制主 要是局麻药阻滞末梢神经的钠通道，使其不能产生复 极化，从而产生了局麻作用。局麻药吸收入血管可产 生镇静、镇痛、肌松、抗胆碱和抗心律失常作用 ，它 是无选择的钠通道阻滞药。随着全身血药浓度的增高， 对全身钠通道产生阻滞作用，弱时有镇静镇痛作用， 阻滞充分时就可发生局麻药中毒反应。
3.2.3 考虑术前情况高热脱水、酸中毒、高CO 2 血症、酸碱失衡和低氧血症已大量使用单胺氧 化酶抑制剂的病人，局麻药用量应减半。 3.2.4 恰当的术前用药及术中适时的强化麻醉， 安定、鲁米那可降低局麻药的毒性;阿托品可 防止心动过缓，麻醉后常规吸氧。本着因人而 异，予则应，不予则废的情况给予哌替啶、杜 -氟、氟-芬等。在麻醉效果欠佳时，大量给局 麻药或反复强化是麻醉期间一大隐惹祸根。

2 常见局麻药的毒性反应
2.1 中枢神经毒性 一旦血内局麻药浓度骤然升高， 可引起一系列的毒性症状，前驱症状:舌或唇麻木、头 痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、 多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉 搏增快，这说明局麻药可能是通过作用于神经细胞的 I A 型钾通道，导致神经元的兴奋增高 ，从而引起中枢 神经系统中毒初期的兴奋性症状。中期（中度）:面肌 抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大 减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。晚期（重 度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停 止，血压下降→中枢抑制→心脏停跳。有些可无前驱 症状，突然发作，在颈丛、臂丛麻醉中尤为常见，往 往因注入血管所致。
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局麻药中毒与对策

因局麻操作简便，使用的范围不断扩大。但对局 部麻醉剂的药理及局部治疗的生理基础认识不清， 往往会造成一些严重并发症，应引起高度重视和 警惕;要充分认识到许多局部麻醉药意外事故是和 麻醉用药以及操作不当有密切关系。在使用局麻 药时首先要掌握该药的麻醉指数，药理性能及作 用机制，药代学及影响因素，病人的生理、心理 状况、嗜好及药敏史，病人术前心、肝、肾功能 情况及全身合并症，熟悉注射部位的解剖，遵循 操作常规和训练的操作技术，对可能出现的并发 症能及时提出预防措施，并能早期诊断和治疗。


3.2.5 适当的过度通气是减少中枢神经系统反 应的有效措施。因为可以增加脑供氧，降低了 由于CO 2 的作用而产生脑兴奋，降低脑血流， 减少局麻药入脑。对于较复杂手术，目前就麻 醉而言主张插管全麻复合硬膜外，硬腰联合等， 可以起到互补及减少中毒反应的一种措施。

3.3 掌握各类局麻药的特点，正确判断早期中 毒症状。牢记常用药用量和极量，牢记个体差 异，术前有无吸毒、烟酒嗜好及过敏史，因人 因地用药。牢记毒性大的布比卡因和丁卡因禁 忌静注和注入血管。牢记单位时间各种药物的 正确用量。注意局麻药可能发生的早期症状， 注意术中供氧镇静、催眠药术中合理应用，做 好给予肌松药和气管插管的准备。提示注意局 麻操作中可能发生的并发症，如血气胸、气胸、 全脊麻、器官、血管损伤、神经损伤、气栓、 呼吸抑制等。
1.2.2 过敏反应 临床一般分为两类，即过敏或特 异质中毒、高敏。 （1）过敏反应比较少见，约占局麻药不良反应 的1%以下。局麻药本身亦非蛋白质，不能成为抗 原，当注入人体后与血浆蛋白结合形成半抗原与 抗体结合的结果。发生过敏反应的主要是酯类普 鲁卡因，酰胺类过敏者极少。若病史中有此药过 敏者不用为妥。 （2）高敏反应，极小剂量即发生严重过敏者为 特敏，鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期 过敏反应的表现。

2.3.1 某些局麻药可使血内Fe 2+ 转变成Fe 3+ 而 形成正铁血红蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利 多卡因、普鲁卡因。全麻或硬膜外麻醉后2～3h 病人口唇与指甲紫绀、血呈棕色。吸氧无效， SpO 2 下降，此情况和用药量有关。有报道 丙胺 卡因600mg，利多卡因400mg，普鲁卡因 6000mg即可出现，以静脉注射发生率高，正铁 血红蛋白一旦含量在血内达3～5g/dl时出现紫绀， 占全血红蛋白40%，可明显缺氧。在普鲁卡因静 脉麻醉时可达5h出现。一般以还原剂亚甲蓝 （1～5mg/kg）或维生素C5g静滴，紫绀30min内 消失。麻醉前有高铁血红蛋白症和某些化学药物 长期接触史者也易产生高铁血红蛋白症。

1 局麻药的作用机制及毒性
1.1 局麻药是钠通道阻滞药 （1）神经细胞膜由两层磷脂构成，含有糖蛋白， 其中一部分特定的离子具有选择性通过离子通道 的功能。而传导动作电位的通道有钾、钠两种通 道，当冲动到达后，钠通道开放，Na + 由细胞外 进入细胞内，同时产生去极化，继之钾通道开放， K + 由细胞内流向细胞外，产生复极化。局麻药 的阻滞作用是与钠通道结合，从而阻滞了动作电 位的产生和传导。大量研究表明局麻药对中枢神 经系统的副作用与离子通道的改变有关 。

2.1.1 中枢抑制状态 抑制常由皮层开始向下发 展至延髓，表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意 识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降， 脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡。认 为局麻中毒后期的抑制性症状可能与其阻断钠 通道和钙通道有关 。当局麻药浓度增加达一 定剂量时，Ca 2+ 通道活性增强，Ca 2+内流增 加。通路过度兴奋，中枢神经系统兴奋性增加， 表现为神经毒性作用甚至发生惊厥;高浓度时 兴奋性降低，中枢神经系统处于抑制状态。

3.2.2 硬膜外麻醉多主张复合用药，如布比卡 因、利多卡因复合 目前许多医院多以利多卡 因诱导，布比卡因术中维持，虽布比卡因中毒 时难复搏，但合理应用时，心搏骤停甚少见。 在施行硬膜外麻醉时，应考虑到当血药浓度增 高时钠通道阻滞的同时，还应考虑高血钙的危 险。当麻醉效果欠佳时短期内给大量局麻药是 极危险的信号。

1.2 局麻药中毒的表现和分类 1.2.1 大体分类 （1）立即毒性反应，病人个 体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂 量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注 入血管所致。任何神经阻滞尤其头颈部，如星 状神经节阻滞误入血管，给药数毫升即出现意 识丧失、惊厥等中枢神经毒性症状。（2）延 迟性毒性反应，给药5～30min出现过量局麻 药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主 要为中枢神经及心血管系统的表现。


1.3 局麻药毒性反应的影响因素和发生率 1960年 Daivhni在6万例病人统计中为0.2/万。影响因素有局部 血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶 降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维 生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。 粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射。小量局 麻药所致的毒性反应过去认为是过敏，但通过研究证 明若局麻药在近颅脑部位注入后可逆行从颈动脉进入 脑内而出现神经中枢中毒症状。Aldrete等以利多卡因 3mg/kg注入猴舌动脉内，则颈内动脉的浓度可达 30μg/ml，远远超过18μg/ml的惊厥阈值。有人以利多 卡因7mg/kg作臂丛阻滞时误入腋动脉，6s颈内动脉血 内利多卡因的浓度可超过100μg/ml。Dejone报道1例 做星状神经阻滞注入利多卡因2ml后即引起强烈的惊厥。

3.2 麻醉的选择
3.2.1 全麻病人多主张复合麻醉，单纯使 用肌松药加普鲁卡因的麻醉早已淘汰。当今随 着病人老年化、手术复杂化、病情多样化，对 麻醉提出了更高的要求。比如全麻药中的异丙 酚、安氟醚、异氟醚、地氟醚等具有防止布比 卡因及普鲁卡因中毒的作用，维生素C有防止 高铁血红蛋白症的作用以期达到预防反应的目 的。

2.1.2 局麻药效和中枢毒性的关系 效力越强， 浓度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是 普鲁卡因的8倍，1/7的致死量即可发生惊厥， 血药浓度的惊厥量为2～4μg/ml，而利多卡因 为5～10μg/ml。

.1.3 中枢神经毒性的增强因素： 有高CO 2 血 症、酸中毒等。若PaCO 2 由25～40mmHg增 至65mmHg以上时，用药量应减少1/2。原因 是（1）高CO 2 血症时脑血流增加，使局麻药 入脑增多。（2）因CO 2 弥散率高于氧20倍， 向神经细胞弥散，导致pH下降使更多的局麻 药积聚在细胞内。比如碳酸利多卡因可释放 CO 2 ，使pH值下降，可迅速通过神经膜，因 此可缩短起效时间，加强神经冲动的阻滞作用。 （3）低氧血症，使局麻药的降解减慢也可增 强局麻药的毒性。