7月29日Graves病教学查房

再结合超声结果患者诊断 Graves病成立吗？
综上特点，诊断 Graves病基本上成立
患者诊断 Graves病明确吗？ 该患者诊断 Graves病缺乏哪些依据？
2016年版指南——病因诊断
一、TSH受体抗体(TSH receptor antibodies，TRAb)； 二、31I摄取率； 三、行甲状腺超声检查；
医患沟通 如何与患者进行治疗方案的医患沟通？
治疗
中华内分泌学分会 继续教育项目
查房第三阶段：（示教室）
病历点评 归纳总结临床特点、提出诊断 病例讨论 诊疗总结及查房总结
四、查房总结（5分钟） 1、本次教学查房是否达到预期的目的； 2、主要教学对象某某、某某某两位医师和其他学员表 现如何？今后如何提高？ 3、总结Graves病诊断思路。
指尖 MBS 4.1mmol/L。
低钾性麻痹
初步诊断：
查房第三阶段：（示教室）
病历点评 总结临床特点并提出诊断 病例讨论 归纳诊断和治疗
病例特点归纳
• 1、阳性症状体征；
2、阴性症状体征
患者临床表现
（一）甲状腺激素分泌过多症候群 1. 高代谢怕症热候、多群汗？、消瘦，ATD治疗缓解，再发两个月 2. 神经、精神系统功能紊乱时常？失眠、性情急躁 3. 心血管系统功能紊乱？ 时常心悸 4. 消化系统功能紊乱无？明显易饥、多食，时大便烂
（1）FT3、FT4（或 TT3、TT4）增高及 TSH 降低提示甲亢； （2）仅 FT3 或 TT3增高而 FT4、TT4 正常为 T3 型甲亢； （3）TSH 降低，FT3、FT4 正常为亚临床型甲亢。
诊断依据
患者有典型的甲亢表现 有器官特异性病变体征 甲状腺功能提示甲亢
据此诊断 Graves病成立吗？
患者甲状腺超声
患者甲状腺超声
甲状腺左叶上下径约72mm，左右径约26mm，前 后径约27mm；甲状腺右叶上下径约70mm，左右径约3 0mm，前后径约31mm；峡部前后径约5mm。于右叶 中下极探及一实性回声结节，大小约mm×mm，边清 ，内回声欠均匀，CDFI示实性结节周边见环状血流信号 ，结节内见星点状、短棒状信号，余腺体内部回声增粗 ，分布不均匀。CDFI示甲状腺二叶血流丰富呈"火海"征 。
据此初步诊断 Graves病
只能初步诊断 ，那缺乏哪些重要诊断依据？
诊断思路 诊断步骤之病因诊断
Graves病的病因诊断标准：
有眼征、弥漫性甲状腺肿（少数大小不对称或者肿大不明显）、胫前粘液性水肿、
血 TSAb 阳性、甲状腺超声呈弥漫性对称性均匀性增大并丰富血流等，可诊断为 GD。
① 甲亢诊断成立 ② 甲状腺弥漫性肿大 ③ 浸润性突眼 ④ 胫前黏液性水肿 ⑤ TRAb大多数阳性，TPOAB可以轻度升高 ①②为诊断必备条件，③④⑤为辅助条件
如彩超示甲状腺内血流丰富且TRAb抗体阳性则 提示为Graves病。
TRAb升高对于Graves病诊断的特异性和敏感性分 别为99%和95%。
该患者还缺乏的实验室依据：
目前缺乏甲状腺自身抗体结果，进 一步完善TRAB、TBG、TPoAB（或TMAB）、 TGAB等检查。
再完善TRAB、TBG、TPoAB（或TMAB）、 TGAB等甲状腺自身抗体检查后，诊断工作完 成了吗？
年余前曾因“怕热、多汗、消瘦、心悸、手抖、乏力”在我院门诊诊断为“原发性甲状
腺功能亢进症”，现长期服用“丙硫氧嘧啶片2# tid”抗甲亢治疗， 父亲患。否有认甲高
血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认药物及食物过敏亢史，。经否认碘近 期起到床湖约北6时、许武患汉者、突都然安出等现地双区下旅肢居乏史力，、否麻认木接，触不上能述行地走区，人尚员能史抬。离（床3面），患1后者3逐自1治渐诉加于愈重今，早
类似物） 3.2 HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、妊娠剧呕、多胎妊
娠等），即妊娠一过性甲状腺毒症
1.4多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲 亢 4. 卵巢甲状腺肿伴甲亢
1.5甲状腺癌（滤泡性腺癌）
1.6新生儿甲亢 1.7碘甲亢 1.8 TSH受体基因突变致甲亢 2•垂体性甲亢 2. 1垂体TSH瘤 2.2选择性垂体甲状腺激素抵抗综合征
病讨论内容（2）
Graves病的诊断
Graves病的鉴别诊断
诊断思路 诊断步骤之病因鉴别诊断
• 临床上应先排除非GD性甲亢后，才能明确GD 诊断
•
1, 甲状腺性甲亢 1.1弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病） 1.2多结节性甲状腺肿伴甲亢 1.3毒性甲状腺腺瘤
3. 伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 3.1恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰腺等）伴甲亢（分泌 TSH
毒性弥漫性甲状腺肿（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进 症），即Graves病（graves disease,GD),是一种器官特异性自 身免疫性慢性病,系HT主要病因，可达85%。
诊断思路
诊断步骤之功能诊断
功能诊断 ： 典型临床表现可以诊断甲亢； 不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他特殊检查；
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思考题
1、甲亢危象的表现如何？ 2、甲亢危象如何抢救？
指定参考书：
内科学第9版 中国甲状腺疾病诊治指南2008年版 ATA甲状腺疾病诊治指南2016年版
做好甲状腺疾病防治科普工作 呵护人民群众的健康体魄
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病历点评
反复乏力、消瘦一年余，再发加 重两个月，双下肢软瘫3小时
患者李政彬，男，37岁，因“
”于202去0年年0182月月0后2日未0定9时期5复5分
平车送入院。
查，一直按上述方案
病历特点：患者入院时病情以及临床特点如下：（1）患者为中年治男疗性，，今慢年性6月病份程以，来急
性起病。（2）既往史：3年前曾有“腰椎间盘突出症”病史，现无明乏显力腰消痛瘦不再适发。加患重者1
教学查房
毒性弥漫性甲状腺肿
--Graves病（graves disease,GD)
河池市第一人民医院内分泌科 黄必勤 副主任医师 2020-8-4
教学对象
• 我院2020届实习生、 • 试用期医师 • 住院医师 • 其他内分泌医师
查房患者信息
•
患者李政彬
•
性别：男
•
年龄：37岁
•
床位：52床
•
住院号： 275575。
患者临床表现
阳性体征 （1）甲状腺Ⅲ度肿大，
质软，随吞咽移动，
（2）双侧眼球轻度突出
（3）体型消瘦，双手轻 度震颤、双下肢肌力1级
阴性体征 甲状腺无压痛， 未触及结节， 无血管杂音
提出诊断
• 根据以上 病史特点，诊断如何？
查房第三阶段：（示教室）
病历点评 归纳总结临床特点、提出诊断 病例讨论 诊疗总结及查房总结
7
第二阶段：病房教学 （20分钟）
1、汇报病史及要求： 主管总结性汇报病史汇报， 其他医师补充病史（勿重复）， 查房老师确认、补充病史
2、体格检查及三基考核： 试用期医师口述要重点进行的体
格检查内容， 甲状腺检查的考核，查房老师进行
纠正及示范
查房第三阶段：（示教室）
病历点评 归纳总结临床特点、提出诊断 病例分析讨论 归纳诊断和治疗
般，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无苍白、血黄管染杂。音浅表淋巴结未触及肿大。双眼稍突，咽无
充血，甲状腺 II°肿大，气管居中，颈静脉无充盈。两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，无干
湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率 80 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，
病讨论内容（1）
Graves病的诊断
Graves病的鉴别诊断
了解HPT轴
2020/8/6
反应甲状腺功能最敏感的指标是什么？ 20
如何判断甲状腺功能结果？
2020/8/6
21
实验室检查判断
患者入院后甲状腺功能检查结果及判断 FT3 18.46 pmol/l，TT3 3.91 nmol/l， FT4 62.35 pmol/l，TT4 237.19 nmol/l， TSH 0.01 mIU/l，
患者临床表现
5. 肌肉骨骼系统受累？
a. 甲亢性发肌病病时行、走肌无无力力，、AT萎D治缩疗？后缓解，再发两个月
b. 周期性麻痹？ 双下肢软瘫3小时，低血钾，补钾缓解
c. 重症肌无力？
d. 骨质疏松？
6. 生殖系统受累：
女性：月经减少、闭经等； 男性：阳痿偶有乳房发育？；
阴性
8. 造血系统：
白细胞总数偏低？
桥本甲状腺炎伴甲亢
添加标题
01
无痛性甲状腺炎
（安静型甲状腺炎）
03
添加标题
添加标题
自主功能性腺瘤
病因 添鉴加别标 题
02
04
添加标题
亚急性甲状腺炎
了解甲状腺功能亢进症的治疗
一般治疗 针对甲亢治疗：
抗甲状腺药物
131I 手术 医生应与患者讨论每一项治疗方案，包括物流、获益、 预期恢复速度、缺点、潜在的不良反应以及费用等。
•
Graves病
他是谁？

他又是谁？
他有什么病？
查房目的、重点、难点
• 1.重点为结合病例掌握 Graves病的诊断标准。 • 2.查房难点为结合本病例掌握 Graves病的鉴别诊断；
教学查房安排
第一阶段：（（示教室） 说明教学查房纪律、目的，强调手卫生及人文关怀，提出重点和安排、物
品准备 第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基考核 第三阶段：（示教室） • 病历点评 • 归纳总结临床特点、提出诊断 • 病例讨论 • 诊疗总结及查房总结
据此诊断 Graves病成立吗？ 不成立，据此只能诊断甲状腺毒症！