腹水查因的临床诊断思路1

以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92% ，且不受有无肝硬化原发病的影响。
[Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.
1 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:260–73. 2 Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:1208–12. 3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:215–20.
1.SAAG的理论基础
确定腹水存在的方法（一）
一、体格检查：
移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的 检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上 时，即可查出移动性浊音。
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法 。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出 。
1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215 2. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相 关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一 患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白 蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微 的改变。
2.SAAG对腹水的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状； 恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和 腹水增长迅速等表现；
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
10.经自然腔道内镜外科手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES)：首先建立 进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔， 然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至 腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏 人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病 的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值 ，可能取代传统的诊断性腹腔镜术。
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其 与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管 之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该 相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可 以通过SAAG间接反映门脉压力。
腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受 多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三 个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及 门脉压力。
漏出液与渗出液鉴别要点
渗出液的Light标准
1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标 准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和 特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确 率只有不到60%。
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient
血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L）
3.移动性浊音 阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘 蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉 曲张等体征；
结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压 痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；
右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈 静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；
良性腹水与恶性腹水
1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但 敏感性仅40~75%。
2.联合检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特 异性为77.3%，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水/血清 CEA比值>1.0， 良性腹水多<1.0 (正常CEA<15ng/ml)
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核 ，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的 诊断。 2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化 门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。 3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。 4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普 勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价 值。
腹水查因的临床诊断思路
中南大学湘雅二医院消化内科
李陈婕
Why?
由于腹水形成的病因较多，机制复杂， 其临床诊断一直是研究的热点。
腹水定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液 体积聚过多。
（生理状态下，腹腔液<50ml)
腹水原因
其他病变包括Budd-Ch(一）
Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由 下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
结核性腹水与非结核性腹水
腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性 较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上； 癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结 核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%
腹水分类（一）
“渗出液” 和 “漏出液”
血管内外液体交换（平衡）
1.驱使血管内 液体向外滤 出的力量是 有效流体静 压；
2.促使液体回 流至毛细血 管内的力量 是有效胶体 渗透压；
3.淋巴回流
漏出液与渗出液形成机制
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存 在，并可观察腹水外观性质及作必 要化验检查了解其性质。
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.[1-3]
肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区— 水坑征可发现少至100ml量的腹水。
确定腹水存在的方法（三）
三、 计算机X线体层扫描（CT）检查
CT对腹水诊断的敏感性与B超相似， 但特异性比B超高。 (CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判
断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参
考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)
结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热， 起病较缓慢； 肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血 等症状。 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸 、呼吸困难。
腹水体征（一）
1.腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹 状改变。
2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块 ，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面 不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块 多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征 。
高梯度腹水
(≥ 11 g/L )
低梯度腹水
(＜ 11 g/L )
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水
肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜 炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏 层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征 性表现。
9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜 活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤 、结核性腹膜炎的诊断有价值。