腹水查因的临床诊断思路.
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
腹水常规检查报告解读
腹水常规检查报告解读腹水是指在腹腔内积聚的液体，可以由于多种病因引起，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、恶性肿瘤等。
腹水的形成会对患者的健康造成严重影响，因此及时进行常规检查并准确解读检查报告对于诊断和治疗至关重要。
一、腹水常规检查包括哪些项目？1. 外观和性状，外观上腹水可能呈现清亮、混浊、血性、胆汁性等不同特点，性状上可能为浆液性、渗出液性、渗出液性等。
2. 腹水总蛋白，腹水总蛋白含量的测定可以帮助判断腹水的渗出性质，对于鉴别腹水的病因有一定的帮助。
3. 腹水白细胞计数和分类，白细胞计数和分类可以帮助判断腹水的炎症性质，对于感染性腹水和非感染性腹水的鉴别有一定的帮助。
4. 腹水涂片，通过腹水涂片的检查可以观察腹水中的细胞形态，对于判断腹水的病因有一定的帮助。
5. 腹水培养和荚膜抗原检测，腹水培养可以帮助判断腹水是否感染，荚膜抗原检测则有助于诊断肝硬化腹水。
二、如何解读腹水常规检查报告？1. 外观和性状，首先需要观察腹水的外观和性状，清亮的腹水可能提示为渗出液性腹水，混浊的腹水可能提示为炎症性腹水，血性或胆汁性腹水可能与肿瘤有关。
2. 腹水总蛋白，腹水总蛋白含量低于20g/L可能提示为渗出液性腹水，而高于25g/L可能提示为渗出液性腹水。
3. 腹水白细胞计数和分类，白细胞计数正常范围内，分类中以淋巴细胞为主可能提示为渗出液性腹水，而中性粒细胞增多可能提示为炎症性腹水。
4. 腹水涂片，观察腹水中的细胞形态，如出现恶性细胞可能提示为恶性肿瘤相关的腹水。
5. 腹水培养和荚膜抗原检测，如果腹水培养结果阳性，可能提示腹水感染，而荚膜抗原检测阳性可能提示为肝硬化腹水。
三、腹水常规检查报告解读的临床意义。
通过对腹水常规检查报告的解读，可以帮助临床医生判断腹水的性质和病因，指导进一步的诊断和治疗方案制定。
比如，对于渗出液性腹水，可能需要进一步明确原发病的诊断和治疗；对于炎症性腹水，可能需要进行病原体的检测和抗感染治疗；对于恶性肿瘤相关的腹水，可能需要进行肿瘤相关的检查和治疗等。
腹水
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
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确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的 方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可 探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声 区—至少可发现100ml量的腹水。
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（二）高SAAG、低SAAG
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG（serumascites albumin gradient ） 血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量 （g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在 门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非 门静脉高压腹水。
腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
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结核性腹水与非结核性腹水
腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在 T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常 的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标； ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%， 特异性为92~96.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分 别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影 响。
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腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
腹水生化检查 (2)
腹水生化检查
腹水生化检查是用于评估腹水中各种生化参数的检查方法，能够帮助医生确定腹水的病因和病情严重程度。
一般的腹水生化检查包括以下指标：
1.蛋白质：腹水中的蛋白质含量可以反映腹水的渗透压，常用于区分腹水的病因。
低蛋白质腹水通常与肝病相关，高
蛋白质腹水则可能源于炎症、恶性肿瘤等。
2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH是一种常见的细胞内酶，腹
水中LDH的升高可以提示有腹腔内细胞破裂或损伤的情况。
3.尿素氮（BUN）和肌酐：在肾脏功能受损或腹水中有尿
液渗漏的情况下，腹水中的BUN和肌酐可能升高。
4.乳酸（Lactic acid）：腹水中乳酸的测定可以用于评估腹水中是否存在组织缺血、低氧或恶性肿瘤的情况。
5.细胞计数和分类：鉴别腹水中的炎症细胞、肿瘤细胞或其他特殊细胞的存在。
需要注意的是，腹水生化检查的结果必须与患者的临床表现和其他检查结果综合评估，以获得更准确的诊断和治疗方案。
十分钟教你腹水鉴别
⼗分钟教你腹⽔鉴别腹⽔是临床常见症状，腹⽔性质的判断对腹⽔的形成⽅式及疾病的诊断极为重要。
那么腹⽔的性质该如何鉴别呢？让我们⼀起回顾下。
来源：医学界消化频道作者：林海沂⽔中⼼医最近科⾥腹⽔（Ascites）的病⼈⽐较多，有的是单纯性腹⽔，有的是合并胸⽔，有的还有⼼包积液，符合多浆膜腔积液。
可是导致其腹⽔的原因却是纷繁复杂，有的很好诊断，结合腹腔穿刺和腹部CT及实验室检查就可以诊断，但是有的却不好诊断，甚⾄各项化验及检查都做了还是没法明确，没办法之下，有的是建议⾄上级医院就诊，有的是病⼈觉得症状好转，就⾃动出院。
作为消化内科的⼤夫，不禁扪⼼⾃问，腹⽔的诊断我们真的做的⾮常规范了么？腹⽔的鉴别我们诊断都了解么？⽐如，如下这些知识您都还记得么：腹⽔是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多超过200ml（⽣理状态下腹腔液<50ml）。
⽽说起腹⽔，就不得不提腹膜。
腹膜含⼀层间⽪和⼀薄层基膜，壁层腹膜和脏层腹膜构成，⽽中间的腔即腹腔。
正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作⽤。
少量的腹⽔⼀般⽆明显的症状与体征，⼀般腹⽔多⾄1500ml 以上才会引起较明显症状与体征，⽽⼀般腹胀是主要症状。
可伴有⾜背⽔肿其他常见的症状有乏⼒、⾷欲减退以及营养状差等。
许多患者由于腹围增⼤才注意到腹⽔的发⽣。
当腹部膨隆明显、横膈抬⾼、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。
当腹⽔合并有感染时可有腹部疼痛、发热等症状。
⽽临床中遇到腹⽔患者时，我们应该⽤什么样的思维程序呢？第⼀步：明确是否为腹⽔？因为巨⼤卵巢囊肿或其它囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等），巨⼤肾盂积⽔、肥胖、肠胀⽓等容易误诊为腹⽔，需注意鉴别。
此时除了询问症状之外，准确和全⾯的查体及检查就显得⾮常重要了。
⼀般腹部叩诊有移动性浊⾳说明腹⽔量在1000以上。
⽽如腹部少量积液则可⽤肘膝位叩诊法诊断。
腹⽔量超过3000-4000ml时可出现液波震颤现象，并且望诊可见腹部隆起，甚⾄有脐疝。
但需注意，如果腹腔有粘连，则腹⽔可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊⾳。
非门脉高压性腹水的病因及临床诊治分析
非门脉高压性腹水的病因及临床诊治分析曹春莉;丛春莉;苏秉忠;王丽萍;莫日根苏都【摘要】目的：探讨106例非门脉高压性腹水的病因及诊断方法,以利于更好指导腹水的临床诊断以及吸取经验及教训。
方法：收集我院2012-2017住院的非门脉高压性腹水病人的临床资料进行回顾性分析。
结果：106例非门脉高压性腹水中,肿瘤性腹水64例,占60.38%,结核性腹膜炎33例,占31.13%,自身免疫性疾病4例（3.77%）、嗜酸性胃肠炎2例（1.89%）,心源性1例（0.94%）,2例原因不明（1.89%）。
结论：非门脉高压性腹水的病因主要为恶性肿瘤、结核性腹膜炎、自身免疫性疾病等,肿瘤与结核的鉴别非常重要,但是往往不容易。
通过综合分析、病理学检查以及胃肠镜等检查、详细询问病史、认真查体及综合运用多种检查手段有助于腹水确诊。
【期刊名称】《内蒙古医科大学学报》【年(卷),期】2018(040)003【总页数】4页(P291-293)【关键词】腹水;回顾性分析;诊断;病因【作者】曹春莉;丛春莉;苏秉忠;王丽萍;莫日根苏都【作者单位】内蒙古医科大学附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050;内蒙古医科大学附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050;内蒙古医科大学附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050;内蒙古医科大学附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050;内蒙古医科大学附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050;【正文语种】中文【中图分类】R572腹水是消化内科常见的临床病症,腹水的诊断往往不容易,鉴别诊断也比较困难,临床工作中,首先将腹水根据血清腹水蛋白梯度分为门脉高压性腹水及非门脉高压性腹水。
本研究回顾了我院收治的106例非门脉高压性腹水病人的临床资料,进行了详细的分析及总结,以利于我们在临床工作中吸取经验和教训。
1 资料与方法1.1 病例收集收集我院2012～2017以腹水查因收治、入院后腹水常规检查提示为非门脉高压性腹水病人的资料,除外资料不全、反复多次住院及门脉高压性腹水病人资料。
腹腔积液的定量标准
腹腔积液的定量标准
腹腔积液是指在腹腔内积聚的液体。
其定量标准通常是通过医学检查和临床评估来确定的。
以下是一些可能用于定量腹腔积液的标准：
1.腹部超声检查：超声检查是常用于检测和定量腹腔积液的方法
之一。
医生可以使用超声波来确定积液的程度和位置。
2.腹部CT扫描：腹部计算机断层扫描（CT扫描）可以提供更详
细的图像，帮助医生评估腹腔积液的性质和范围。
3.腹水积液的抽取和分析：通过穿刺抽取腹水，可以进行实验室
分析，包括确定液体的成分、细胞类型等。
4.体格检查和症状评估：医生可能会根据患者的体格检查和症状
来评估腹腔积液的程度，包括腹部膨胀、疼痛等。
具体的定量标准可能因医生、患者情况以及使用的检查方法而异。
如果您有特定的疾病或症状，最好咨询专业医生以获取准确的评估和建议。
腹水的诊断和鉴别诊断
感染性腹水
最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。
ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。
其他
胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高 胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高 肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需
白）
限制钠、水摄入
限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
限制水分摄入： 血钠 < 120mmol/L
体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d
重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
SAAG的应用
高SAAG 1.1g/dl
替代 漏出液
低SAAG < 1.1g/dl
替代 渗出液
腹水的病因
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等。
腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
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腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查；
4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断
、分析、综合后得出腹水病因诊断.
渗出液的Light标准
1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性
，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%
腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断 ，其准确率仅56%~76%。
腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易
受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量
与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球 蛋白及门脉压力。
漏出液与渗出液别要点
鉴别要点 原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检测 漏出液 非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微浊 低于1.018 不自凝 阴性 <25g/l 与血糖相近 常<100*10 6/l 以淋巴细胞、间皮细胞为 主 阴性 渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 多混浊 高于1.018 能自凝 阳性 >30g/l 常低于血糖水平 常》500*10 6/l 根据不同病因分别以中性粒细胞或淋 巴细胞为主 可找到病原菌
住院医师规范化培训 之小讲课
腹水查因的临床诊断思路
Why?
由于腹水形成的病因较多，机制复杂，
其临床诊断一直是研究的热点。
腹水定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体
积聚过多。（生理状态下，腹腔液<50ml)
腹水原因
其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等
腹水症状(一）
1.腹胀 2.腹痛 腹胀是腹水最早最基本的症状。 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
。
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度
（SAAG，serum-ascites albumin
gradient ）
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度 。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血 管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应 该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以 可以通过SAAG间接反映门脉压力。
确定腹水存在的方法（三）
三、 计算机X线体层扫描（CT）检查
CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。
(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水 的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。
因一般血和脓性物的CT值高于水)
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质
Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相 关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同 一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输 白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细 微的改变。
3、根据病人具体情况选择进一步检查；
4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过
判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并
可观察腹水外观性质及作必要化验检查了
解其性质。
腹水分类（一）
“渗出液” 和 “漏出液”
血管内外液体交换（平衡）
1.驱使血管
内液体向外
确定腹水存在的方法（一）
一、体格检查：
移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测 手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可 查出移动性浊音。
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约 200ml 的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹 腔内有300ml左右液体即可探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可 发现少至100ml量的腹水。
结核性腹膜炎：常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢； 肾病所致腹水者：多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水：病人多有心悸、呼吸
困难。
腹水体征（一）
1.腹部膨隆
2.腹块
腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变
渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆
形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性
滤出的力量 是有效流体 静压； 2.促使液体 回流至毛细 血管内的力
量是有效胶
体渗透压； 3.淋巴回流
漏出液与渗出液形成机制
漏出液与渗出液形成机制
80年代前腹水分类的概念
渗出液 漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状
肝硬化腹水：乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状 恶性肿瘤所致腹水：常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增
长迅速等表现；
腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不 清等特征。
3.移动性浊音
阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征
肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血 管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有 腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；
右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇