听骨链重建材料进展

听骨链重建材料进展宋为明陶源听骨链连续性的中断是慢性中耳疾病患者听力下降的重要原因。

用合适的材料和技术进行听骨链重建（ｏｓｓｉｃｕｌａｒｃｈａｉｎｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＯＣＲ）是鼓室成形术的重要组成部分。

随着材料科学的发展，一些具有良好生物相容性和传音性的新型生物材料被用于听骨链重建手术中，而应用结合了各种材料优点的复合材料已逐渐成为趋势。

１听骨链重建材料简史Ｗｕｌｌｓｔｅｉｎ…在１９５２年应用异质材料进行听骨链重建，他将聚乙烯丙烯酸共聚物小柱放置于活动的镫骨足板和鼓膜移植物之间，试图重建听力传导，但排异率极高。

在动物实验中，聚四氟乙烯（ｐｏｌｙｔｅｔｒａｆｌｕｏｒｏｅｔｈｙ－ｌｅｎｅ，ＰＴＦＥ）在中耳环境里表现出良好的生物相容性，植入后其表面可被覆黏膜上皮。

１９６９年，Ｐａｌｖａ等旧。

报道了金属材料在慢性中耳炎手术中的应用。

尽管以上两种材料在镫骨手术中显示出令人满意的效果，但在鼓室成形术中，听骨接触面的吸收和鼓膜接触面的主动排斥较多见。

因此，在１９７１年第４届Ｓｈａｍｂａｕｇｈ－ＳｈｅａＷｏｒｋｓｈｏｐ上达成共识——这些硬塑料和金属材料不适用于慢性中耳炎的手术治疗¨Ｊ。

Ｓｈｅａ【４１将四氟乙烯均聚物（ｐｒｏｐｌａｓｔ）和高密度聚乙烯（ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ）应用于中耳炎的手术治疗，并取得成功。

Ｐｒｏｐｌａｓｔ是由盯ＦＥ和玻璃状炭合成的多孔结构，气孔占７０％～９０％，呈黑色海绵状；ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ为高密度聚乙烯海绵，同样有多量气孔，呈白色海绵状。

这两种材料都有足够的气孔，使组织能够长入。

Ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ是第１种在世界范围内使用的商品化中耳赝复物，尽管近期效果较好，但远期脱出率高达１２％∞Ｊ。

Ｋｅｒｒ№１观察了二次手术取出的１６个ｐｒｏｐｌａｓｔ和５２个ｐｌａｓｔｉ—ｐｏｒｅ，发现赝复物周围有大量多核巨细胞聚集，这正是赝复物崩解的原因。

１９７９年，一种氧化铝陶瓷被应用于ｌ临床，和ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ一样，可通过在该赝复物与鼓膜之间放置软骨盘减少脱出的发生，并且在植入氧化铝作者单位：北京大学第三医院耳鼻喉科北京１０００８３通讯作者：宋为明（Ｅｍａｉｌ：ｗｍｓｏｎｇｃｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ）７３・专家笔谈・陶瓷全听骨链赝复物（ｔｏｔａｌｏｓｓｉｃｕｌａｒｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｐｒｏｓ－ｔｈｅｓｉｓ，ＴＯＲＰ）时，需要在镫骨足板与赝复物之间垫软骨膜，防止其穿入迷路。

另一种异质材料ｃｅｒａｖｉｔａｌ在２０世纪８０年代被广泛应用于临床，它是一种由硅、钙、镁、钠等的氧化物组成的玻璃陶瓷，具有生物活性，植入后能与邻近组织结合，可作为听骨赝复物被应用于中耳手术。

这种材料在远期随访中发现有吸收现象，随访１４年后的吸收率为３６％，并且只有１６％的病例保持了良好的听力，因此该材料最终退出市场。

羟基磷灰石（ｈｙｄｒｏｘｙａｐａｔｉｔｅ，ＨＡ）是一种生物活性陶瓷，是骨基质的主要成分。

Ｇｒｏｔｅ…报道ＨＡ用于听骨链重建的远期脱出率为４％，如以术后气骨导差小于２０ｄＢ为成功标准，植入部分听骨链赝复物（ｐａｒｔｉａｌｏｓｓｉｃｕｌａｒｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ，ＰＯＲＰ）的成功率为８４％，植入ＴＯＲＰ的成功率为６４％。

ＨＡ良好的生物相容性使其能够直接与鼓膜接触。

以后出现的一些复合听骨赝复物，一般以ＨＡ作为头端，易于用手术刀切割的材料作柄，这些材料包括ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ、高密度聚乙烯海绵、ＰＴＦＥ、ＨＡ和硅胶复合物、ＨＡ聚乙烯复合物，在一些赝复物柄的中央甚至放入不锈钢芯，以增强声传导。

以上赝复物的中远期脱出率均小于５％，但对成功率的报道差异则较大。

Ｐｏｄｏｓｈｉｎ【８１于１９８８年对炭质听骨进行了临床试验，虽然其生物相容性较好，但质脆易碎，限制了其术中应用。

在对用炭纤维制成的听骨赝复物进行的临床实验中发现，其术后９个月脱出率高达４０％，另有８％的赝复物周围有明显的炎性反应。

钛作为一种较好的生物相容性材料由Ｂｒａｎｅｍａｒｋ在２０世纪７０年代用于医学领域，而用于听骨链重建则是在１９９３年旧Ｊ。

钛质轻、坚固、有韧性，允许术中根据情况改变柄的角度，柄末端的爪样设计较杯状设计使其更能牢固地固定在镫骨头上。

植入时，在赝复物与鼓膜之间仍需放置软骨盘以减少脱出。

目前钛听骨在世界范围已广泛使用，其形态也有多种，因此文献报道结果差异较大，但这些赝复物的中期脱出率均小于５％，且以术后气骨导差小于２０ｄＢ为成功标准，成功率与ＨＡ相当。

７４２听骨链重建材料新进展关于听骨链重建材料，有一种观点¨１认为，不应该往中耳内放非生命物质，最好使用人体组织（一般为骨或软骨）。

理想的听骨赝复物应具备易于获得、使用方便、良好的生物相容性和良好的传声性能四大特点。

相对其他移植材料而言，听骨链重建材料具有其特殊性：一端与鼓膜连接，另一端与骨或软组织连接，其他部分暴露于鼓室中，不与周围组织接触。

自体或同种异体材料包括自体或异体听骨、自体或异体皮质骨、自体耳甲腔软骨、异体鼻中隔软骨、异体肋软骨以及异体牙齿等，其中最常用的是自体听骨和耳甲腔软骨。

自体材料具有生物相容性好、不会传染疾病的优点，缺点是容易发生移位、完全吸收，并有病灶残留可能，若残余听小骨体积太小也无法进行重建。

同种异体材料的优点包括，生物相容性较好、塑形相对简单，但缺点正如Ｗｅ—ｈｒｓ［Ｉ训指出的，来源有限，需要材料保存设备，并且有传染获得性免疫缺陷综合征、克雅二氏病（一类由朊病毒传播的疾患，如疯牛病）¨¨的可能。

２００１年，Ｇｏｌｄｅｎ—ｂｅｒｇ和Ｅｍｍｅｔｔ【ｚ２］对美国耳科学会和美国神经耳科学会成员使用的听骨链重建材料和镫骨手术材料进行了调查，发现目前使用率居首位的是ＨＡ赝复物（８２％），其次为自体、异体骨和软骨，分别为７２％、６２％，再次为ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ（５９％）。

结果还显示，自体或异体骨的使用虽然占一定比例，但只有２５％的术者将其作为首选。

３目前国内外常用的人工合成听骨赝复物３．１金属听骨赝复物金属制品一般用于制造镫骨赝复物，目前用于制备砧骨或砧镫赝复物最多的是钛，它具有密度ｄｘ（４．５Ｘ１０３ｋｇ／ｍ３，仅为不锈钢的５７％）、质硬、无毒、无磁性、化学性能稳定和无腐蚀性等特点，作为人体植入材料在颅面、口腔外科的应用已有相当长的历史，动物实验显示其在中耳的特殊环境中有良好的生物相容性¨３｜。

它能被设计成各种形状，有Ｋｕｒｚ系列听骨、Ｓｐｉｇｇｌｅ和Ｔｈｅｉｓ钛质全听骨赝复物、钛夹式部分听骨赝复物、Ｆｉｓｃｈ“Ｌ”形钛质全听骨赁复物等。

Ｍｅｎｅｎｄｅｚ—Ｃｏｌｉｎｏ等０１４］２００４年报道了２３例使用４ｍｇ钛质ＴＯＲＰ重建听骨链的病例，术后随访１２—４０个月，以术后气骨导差小于２０ｄＢ为成功标准【ｌ５Ｉ，其中行完壁式鼓室成形术的７名患者全部成功，而行开放式鼓室成形术的１６名患者，成功率为８１．２％，总成功率为８７％，无赝复物脱出。

因此，人们认为使用密度小的钛听骨是该组患者成功率高的原因之一，而赝复物ＣｈｉｎＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌａｎｄＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｍａｒｃｈ２００９ｔＶｏｌ９２Ｎｏ—．—２鼓膜面放置软骨则有效防止了赝复物脱出。

Ｎｅｆｆ等ＬＩ纠于２００３年报道使用的Ｓｐｉｇｇｌｅ和Ｔｈｅｉｓ钛质全听骨赝复物由顶盖、柄和底座组成，柄长７ｍｍ，每隔１ｍｍ有一浅沟，便于修剪至合适长度，再插入底座中。

放于镫骨底板与鼓膜之间，在鼓膜和顶盖之间放置直径为５—６ｍｍ软骨片，使用这种褥复物行１８例听骨链重建手术，随访８个月，均无脱出，成功率为８９％（以术后气骨导差小于２０ｄＢ为成功标准），平均气骨导差为２３ｄＢ，尤其在约４０００ｋＨｚ频率处，平均气骨导差仅为１７ｄＢ。

将其与笔者既往用多孔聚乙烯全听骨赝复物进行的相同手术资料（１３３例患者，成功率为６７％）进行比较，认为其效果明显优于后者。

Ｆｉｓｃｈ等ｍ１使用“Ｌ”形钛质听骨赝复物进行听骨链重建，术后０．５、１、４ｋＨｚ频率处气骨导差在２０ｄＢ以内者达５０％，２ｋＨｚ频率处达８９％。

该赝复物的特点有：“Ｌ”形比钉状听骨赝复物更能有效地传导震动，顶盖镂空方便术中寻找镫骨底板，下端钻孔或应用耳屏软骨固定的方法防止了移位，使用精确的测量和切割套件保证了能将赝复物制成理想的长度。

钛质听骨具有骨结合性，能和骨直接形成骨连接１１４］，Ｓｕｄｈｏｆｆ等¨副为１例植入钛质听骨４年后的病例进行二次手术，在取出听骨赝复物时，不慎将镫骨一并拔出，超微结构证实，钛质听骨与镫骨底板之间存在骨连接，并指出这种情况可能会造成新听骨链或镫骨底板的固定而使手术失败。

３．２生物陶瓷听骨赝复物该类听骨赝复物包括生物惰性陶瓷（氧化铝陶瓷）、生物降解陶瓷（羟基磷酸钙陶瓷）和生物活性陶瓷（ＨＡ陶瓷）。

其中ＨＡ陶瓷是一种钙磷化合物，成分与活体骨摹质类似，分为致密型和多孔型两种：前者组织不能够长人，已较少采用；后者有许多微孑Ｌ和大孑Ｌ，便于界面组织长入，这种界面能够保持正常的代谢关系，并具有生理性结合的特点，植人人体后能引起周围组织反应并产生组织连接，是一种能与鼓膜直接相容的材料，在ＨＡ听骨赝复物与鼓膜之间不需放置软骨。

Ｇｒｏｔｅ【，９１对用ＨＡ陶瓷进行外耳道后壁重建和用阶梯式ＨＡ听骨赝复物进行听骨链重建１５年后的５６例患者进行随访，４２例（７５％）外耳道后壁完好，３４例（６０．７％）外耳道后壁完好且重建听骨链完整；后者的３４例中，２４例（７０．５％）１５年后平均气骨导差小于２０ｄＢ（手术成功标准），显示其良好．的远期效果及在中耳环境中的稳定性。

３．３塑料听骨赝复物早期使用聚乙烯、聚四氟乙烯、硅胶等的结果并不理想¨２｜。

将黑色多孔状聚合物ｐｒｏｐｌａｓｔ植入中耳后，可引起严重的异物巨细胞反应，且脱出率高。

２０世纪７０年代以后出现了２种常用的塑料赝复材料，即ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ和在此基础上发展的高密度聚乙烯海绵，并在临床广泛使用。

在此后的２５年里，Ｈｏｕｓｅ耳科研究所一直用ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ进行听骨链重建，并常规在ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ与鼓膜或鼓膜移植物之间放置软骨，１０４５例用ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ进行听骨链重建的患者，平均随访１９．９个月，术后平均气骨导差为１９．２ｄＢ，６２．９％的患者气骨导差在２０ｄＢ以内，脱出率为４％，大多数发生在术后１年以后（８２．９％），得出的结论是：用ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ进行听骨链重建的听力结果满意，脱出率低Ⅲ１。

Ｈｉｌｌｍａｎ和ＳｈｅｈｏｎＬ２ｕ用ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ听骨和钛质听骨进行听骨链重建，并比较两者的效果，８４例用ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ进行听骨链重建的患者，术后平均气骨导差为１９．３ｄＢ，６０％的患者气骨导差在２０ｄＢ以内，无脱出病例发生；５３例用钛质听骨者，术后平均气骨导差为２２ｄＢ，４５．３％的患者气骨导差在２０ｄＢ以内，有１例脱出。