住院病历范本
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。
5×1cm大小增大至约3。
5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。
5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
医院病历报告范本
医院病历报告范本患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：A123456主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐等症状入院。
现病史：患者于一周前开始出现腹痛、恶心、呕吐等症状，症状逐渐加重。
患者未能自行缓解症状，故来院就诊。
既往史：1. 高血压病史：患者自十年前被诊断为高血压，长期口服降压药物治疗，血压稳定。
2. 糖尿病病史：患者自五年前被诊断为糖尿病，长期口服降糖药物治疗，血糖控制良好。
3. 冠心病病史：患者自三年前被诊断为冠心病，长期服用硝酸甘油缓解心绞痛发作。
家族史：患者父亲患有高血压，无其他家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，全身无明显肿胀。
生命体征：血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 尿常规：尿蛋白、尿糖阴性。
3. 肝功能：转氨酶、胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：尿素氮、肌酐正常。
5. 血糖：空腹血糖正常。
6. 心电图：窦性心律，无异常ST-T改变。
初步诊断：根据患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃炎。
治疗方案：1. 给予抗酸药物：每日口服奥美拉唑20mg，每晚睡前服用。
2. 给予止吐药物：每日静脉滴注多潘立酮10mg，每8小时一次。
3. 给予营养支持：每日静脉输注氨基酸液体，保持水电解质平衡。
4. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、心率、呼吸、体温，并记录。
预后评估：急性胃炎一般预后良好，经过积极治疗和适当的护理，患者症状可得到缓解。
预计患者病情将在数天内明显改善。
随访计划：1. 患者每日进行病情观察，如有不适症状加重或新症状出现，及时报告医护人员。
2. 患者出院后，建议定期复诊，保持良好的生活习惯和饮食调理，避免过度劳累和暴饮暴食。
总结：本次病历报告详细记录了患者的主诉、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、预后评估和随访计划。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
医疗机构住院病历首页(范本)
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
现住址省（区、市）市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时院科别病房转科科别
出院时间年月日时科别病房实际住院天
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病历书写规范范文
病历书写规范范文住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录(表格式)姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
住院病例书写范本大全
住院病例书写范本大全住院病例书写是医务人员在患者住院期间记录患者病情、治疗过程和医疗措施的重要工作。
以下是一个住院病例书写的范本大全，包含了常见的病例类型和书写要点。
1. 门急诊病例书写范本：主诉，患者主诉症状的出现和持续时间。
现病史，详细描述患者当前的病情、症状和体征。
既往史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。
个人史，包括个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等。
家族史，患者家族中是否有类似疾病的发生。
体格检查，详细记录患者的体格检查结果。
辅助检查，列出患者完成的各种辅助检查项目及结果。
初步诊断，根据病史和检查结果初步判断的诊断。
2. 内科病例书写范本：入院诊断，患者入院时的主要诊断。
病程记录，详细记录患者每日的病情变化、体征、实验室检查结果、用药情况等。
治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、饮食调理等。
预后评估，根据患者的病情、治疗效果等，对患者的预后进行评估。
3. 外科病例书写范本：术前病例记录，详细描述患者的病情、术前检查结果、手术计划等。
手术记录，记录手术过程中的关键步骤、用药、出血量等。
术后病程记录，详细描述患者术后的恢复情况、并发症等。
拔除记录，记录拔除引流管、尿管等的时间和情况。
出院记录，患者出院时的诊断、治疗方案、医嘱等。
4. 妇产科病例书写范本：孕产史，包括孕次、产次、流产史等。
产前检查，详细记录患者孕期的检查结果、胎儿发育情况等。
分娩记录，记录分娩过程中的关键信息、胎儿情况等。
产后恢复记录，详细描述患者产后的恢复情况、乳房情况等。
产后随访记录，记录产后随访的结果、乳房喂养情况等。
以上是一些常见病例书写范本的要点，医务人员在书写住院病例时，应根据具体情况进行详细记录，确保病例信息准确、完整。
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双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。
其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。
舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。
西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
2、高血压病3级极高危。
依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
故诊断。
3、慢性胃炎活动期。
依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT未见明显改变。
中风患者可见缺血性脑梗塞灶。
该患者头颅CT可鉴别。
西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。
而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
诊疗计划：1、内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，病重，留陪伴，吸氧。
2、完善血常规、生化、大小便常规等相关检查。
复查头颅CT以确定梗塞是否会进一步加重。
完善心脏彩超及颈部血管彩超检查。
3、予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。
4、予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。
5、中医调护：调畅情志，慎起居，防跌扑，忌劳累，安静休息。
签名：李玉莹，手签：_____________中医上级医师查房记录2016年01月08日10时04分李玉莹主治医师查房记录今日李玉莹主治医师查房，经仔细询问病史及查体后，病史无补充，同意目前诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。
其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。
舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。
西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
2、高血压病3级极高危。
依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
故诊断。
3、慢性胃炎活动期。
依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT 未见明显改变。
中风患者可见缺血性脑梗塞灶。
该患者头颅CT可鉴别。
西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。
而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
入院后予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。
予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。
经过治疗后，现患者感左侧肢体乏力明显减轻，继续当前治疗。
24小时后复查头颅CT明确梗塞情况。
观察病情变化。
签名：主治医师：李玉莹，手签：_____________双流县中医医院入院记录床号：19 姓名：王继华性别：女年龄：73岁以下病史记录内容真实准确民族：汉族婚姻：已婚患者（或委托人）签名：发病节气：小寒职业：农民年月日出生地：双流县入院时间：2016年01月07日08时10分记录时间：2016年01月07日15时00分病史叙述者：患者本人病史主诉：左侧肢体乏力10余小时。
现病史：10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者患病以来精神食欲一般，大小便如常，体重无明显变化。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
患者有5年慢性胃炎病史，既往有胃出血病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
既往史：平素健康状况一般。
否认"肝炎、结核"等传染病史。
否认外伤史，否认输血史，对"青霉素"及"头孢"过敏，否认其他药物过敏史及食物过敏史。
1980年在济南某医院行"阑尾切除术"，2012年在华西医院行"直肠息肉切除术"。
预防接种史不详。
个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好。
生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：22岁结婚，育有1儿，配偶及儿子均健康经史月经史：? 既往月经期量正常。
家族史：父亲已故，死因不详。
有6个兄弟姐妹，其中1姐因肝癌已故，1弟因意外事故已故，余健在。
家族中无类似疾病史。
否认家族遗传病史。
四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
体格检查T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg发育正常，营养良好，急性病容，检查合作，体型正力，步态正常，自动体位，神志清楚；查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无包块及压痛，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平软，未见肠形蠕动波，触软，无压痛、无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，约4-5次/分，未闻及气过水声；肛门及外生殖器未查。
专科检查双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
辅助检查随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）西医诊断：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？2、高血压病3级极高危。
3、慢性胃炎活动期。
签名：李玉莹上级医师审签：杜继平2016年01月07日15:30双流县中医医院医患沟通谈话记录患者王继华于2016年01月07 日08时10分入院，目前考虑诊断1、脑梗死？2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。
医师与患者或其家属就诊疗计划可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等做了如下谈话：1、患者目前诊断未明确，考虑脑梗死可能性大，该疾病早期头颅CT可无异常表现，需24小时后复查CT或据患者临床症状表现及时复查头颅CT以明确诊断；2、患者发病10天内为急性期，上诉症状会有加重，进展性卒中患者症状会进行性加重，现有肢体功能障碍将进行性加重，甚至出现言语功能障碍、神志改变，危及生命。