2015NCCN成人癌痛的指南更新汇总
NCCN 卵巢癌指南(2015.1 最新版)解析
NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）1. II、III、IV期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为IIB类推荐。
2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。
3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。
4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。
5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用H1阻滞剂抗组胺药。
6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。
7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。
概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤[MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。
NCCN指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。
卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足40%的卵巢癌女性可以治愈。
卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70年龄段发病率最高，中位诊断年龄63岁，70%诊断时为进展期疾病。
流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。
怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。
有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。
卵巢刺激体外受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。
肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。
有BRCA1和BRCA2基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有2个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占5%的卵巢癌病人。
2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
结肠癌NCCN2015-1
Haller et al. ESMO 2009 (abstr 5LBA)
分子靶向药物在辅助治疗中的地位？
单抗辅助化疗临床试验
NSABP C-08
mFOLFOX6 II/III 期大肠癌 (N=2,700) mFOLFOX6 + 贝伐单抗
N0147
III 期大肠癌 (N=4,800)
mFOLFOX6
3-year DFS Estimated probability 1.0 0.8 XELOX 5-FU/LV (n=944) (n=942) 70.9% 66.5% 4-year DFS 68.4% 62.3% 5-year DFS
66.1%
59.8%
HR=0.80 (95% CI: 0.69–0.93)
如果患者既往有肝炎病史,优先FOLFIRI;
体质差的患者,优先选择CapOX.
AVF2107
Crystal
Coin临床研究
仅适合新辅助
如何为患者创造再次手术的机会？
FOLFIRI CPT-11 180 mg/m2 d1 LV 100 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2
OPTIMOX-2 53 28.0
P 0.01
结论: LV5FU 维持治疗能够延长无疾病进展生存
2010年CSCO年会 F. Maindrault-Goebel et al., ASCO 2006
OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2
OPTIMOX-1 ORR 2nd ORR 奥沙利铂再应用 PFS(周) 60% 21% 52% 36 OPTIMOX-2 59% 25% 60% 29 P值 NS NS NS 0.08
NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。
随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。
NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。
本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。
2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。
评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。
NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。
镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。
NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。
•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。
•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。
放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。
对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。
对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。
内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。
对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。
NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。
本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。
2015美国国家综合癌症网络(NCCN)指南：肺癌的全身治疗
［14］He LX.Research advances in DC -CIK treatment of malignanttumors ［J ］.Medical Recapitulate ，2013，19（1）：59-62.（in Chinese ）何立香.DC -CIK 治疗恶性肿瘤的研究进展［J ］.医学综述，2013，19（1）：59-62.［15］Zhang JP ，Mao GH ，Shi TL ，et al.Dendritic cell -cytokineinduced killer cells combined with chemotherapy in treatment ofadvanced non -small cell lung cancer patients ：the clinical effectiveness ［J ］.Chinese Journal of Cancer Biotherapy ，2011，18（4）：424-429.（in Chinese ）张俊萍，毛光华，史天良，等.DC -CIK 联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效［J ］.中国肿瘤生物治疗杂志，2011，18（4）：424-429.［16］Xu YM ，Xu DY ，Zhang NZ ，et al.Observation of chemotherapycombined with cytokine -induced killer cells and dendritic cells inpatients with the advanced non -small cell lung cancer ［J ］.The Practical Journal of Cancer ，2010，25（2）：163-166.（in Chinese ）徐永茂，徐冬云，张南征，等.化疗联合过继免疫细胞治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究［J ］.实用癌症杂志，2010，25（2）：163-166.（收稿日期：2014-06-18；修回日期：2014-12-26）（本文编辑：吴立波）2015美国国家综合癌症网络（NCCN ）指南：肺癌的全身治疗 美国国家综合癌症网络（NCCN ）于2015年4月28日更新了第六版肺癌临床实践指南。
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN成人癌痛指南解读
患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛完全不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
•
疼痛评分4~6
继续阿片类药物滴定b • 考虑特殊疼痛问题d • 考虑专科会诊h
•
在24~48小时 内全面再评估
如达到患者 目标/期望： • 舒适度 • 功能需求
疼痛评分1~3
每次随访时进行疼痛再 评估，以满足患者随访
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒 适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀”
更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加 入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化
NCCN2015成人ALL指南[1]
![NCCN2015成人ALL指南[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1fc89cdd08a1284ac850433c.png)
血液科
诊
断
骨髓细胞学、骨髓活 检 凝块切片 免疫分型
遗传学检查：G显带核 型分析；FISH；PCR
其它 流式细胞术DNA 指数/倍数检测
必要检查Biblioteka 1病史、体格检查2血常规、凝血象、 3肿瘤溶解综合征指标：LDH 尿酸 血钙 钾磷 4头颅CT/MRI 有神经系统症状 5腰穿 鞘注 6肺部CT 7睾丸检查（T-ALL） 8感染评估 活动性感染（发热）症状性机会感染 适当的初始经验性治疗 9心脏彩超 尤其是心脏病史，及蒽环类 出现心功能不全的患者 10中心静脉置管 11HLA配型 尤其预后差者
分层治疗
危险度分组
对于治疗适当性而言，实际年龄并不是一个合适的指标，应对患者进行个体化评价， 包括终末器官储备、终末器官功能不全和体能状态
应包括CNS防治
治疗监测
治疗监测
奈拉宾适用于复发性T-ALL
氟法拉宾适用于年龄小于21岁的复发性B-ALL
硫酸长春新碱适用于2次以上复发或2次治疗后疾病进展的ph阴性ALL
移植后复发，二次移植或供者淋巴细胞输注
晚期复发，大于三年，考虑相同诱导方案治疗
免疫分型
化疗选择
疗效判断
MRD监测
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阿片类药物处方一般原则
2015修正：滴定之后的后续处理更明确
• 必要时提高按时给药以及按需给药剂量 • 增加剂量速度的依据: 考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间 & 维持时间 • 在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗 (如阿片转换)
2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定
• 若疼痛控制不佳 (即使已滴定好)或目前药物副作用太大 -> 考虑阿片转换
*
患者教育
2015新增:
- 阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗 - 患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，
同时避免不良反应的发生 - 确保患者/家属知道如何与医生/医院联系
24 *
神经病理性疼痛的治疗
在阿片类药物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物
*
芬太尼贴剂使用原则
芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因 此不建议初始使用
仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用， 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依 从性差的患者
Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. B*r J
• 其他影响阿片转换的因素包括: 费用、保险给付限制、患者状况的改变 (吞
咽困难, NPS status, 管饲)
*
阿片未耐受患者滴定
口服
起始剂量
5-15mg morphine or equiv.
再评估
IV 或 PCA
2-5 mg morphine or equiv.
再评估
后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
*
阿片类药物治疗
*
新增“阿片类药物使用相关的术语”
*
阿片类药物处方一般原则
• 适当剂量= 为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 • 口服为最常见给药方式 • 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
9*
物达峰时或剂量末期减缓疼痛 15 *
爆发痛处理
突发痛（事件性疼痛）: 预处理 剂量末期疼痛: 剂量↑或频率 ↑ 无法控制的持续疼痛: 剂量↑ 解救剂量: 24小时剂量10%-20%
*
阿片转换原则
• 阿片转换时机：疼痛控制不佳 或目前药物副作用太大
如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%
如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%
便秘应给予预防性治疗
2015新增/修正: 1. 新增:口服磷酸钠仅急性肾功
能不全患者须极为谨慎 2. 修正: 磷酸钠溶液、生理盐
水或自来水灌肠24小时不超 过2次 3. 新增: 使用直肠栓剂和/或灌 肠中性粒细胞减少症或血小 板减少症患者禁用
22 *
谵妄的处理
谵妄: 2015新增:如果排除其他原因，考 虑阿片类药物减量或更换阿片类 药物
口服吗啡转换成芬太尼贴剂: 2mg/天吗啡 = 1mcg/h芬太尼贴剂 芬太尼贴剂转换成口服吗啡: 上述的转换系数不适用
2014原有转换表删除:
*
芬太尼贴剂使用原则
贴剂注意事项 • 必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂 • 贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者； 发烧/使用电热
灯/电热毯患者 (会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者 • 贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn 短效止痛药 • 芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换
NSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者 是高风险人群: -肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性
*
知识回顾 Knowledge Review
*
维持治疗
2015修正：维持治疗处理更明确
• 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效 药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的 50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程
2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机 • 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药
再评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
口服
IV 或 PCA
过去24 小时内 10-20%
剂量
后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
13 *
后续疼痛处理
2015新增: 疼痛持续4-6 分或7-10分: 考虑转换
所有疼痛都必须有:
• 按时给药 + 解救剂量 • 继续便秘治疗 • 心理社会支持 • 家属/照顾者的卫教 • 综合治疗 • 2015新增: 增加或调整辅助镇痛药
量化
• 全面评估：时机 +内容 全面
• 再评估
动态
常规
*
筛查 评估 处理 再评估
筛查
评估
治疗
管理
重度疼痛是肿瘤急症 Severe uncontrolled pain is
a medical emergency
*
目录
癌痛管理原则
• 总论、评估、管理/干预、再评估
临床操作事项
• 阿片类药物治疗 • 综合治疗
*
阿片未耐受患者滴定
2014版
2015版
疼痛分数未改变或加重 疼痛未改变或加重
给药后评估 2015版修正
疼痛分数降到4-6分
疼痛减轻但未得到足够控制
疼痛分数降到0-3分
疼痛改善且得到足够控制
Practical & easier to determine outcome!
*
阿片耐受患者滴定
初始剂量
17
*
剂量转换表
以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物 蓄积于体内，须谨慎使用: -可待因、吗啡、二氢吗啡酮 -2015新增: 氢可酮、羟吗啡酮
2015新增: 混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用
*
于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。
芬太尼贴剂使用原则
2015修订转换系数:
*
抗抑郁药
抗抑郁药： 用于治疗神经病理性疼痛的剂量 可能比用于治疗抑郁症小 •度洛西丁：2015修正起始剂量为 20-30mg /天 (2014: 30-60mg) • 文拉法辛：2015修正起始剂量 为37.5mg /天 (2014: 50-75mg)
*
非阿片类药物
APAP：肝损害 复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不要用 -剂量限制
2015 NCCN成人癌痛指南更新汇总
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目录 癌痛管理原则 临床操作事项
*
疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分
生存情况与症状控制情况相关，且 疼痛管理有助于提高生活质量。疼 痛管理是癌症治疗必要的一部分
*
所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终
• 所有的患者都必须筛查疼痛
• 疼痛强度需要量化