2010NCCN成人癌痛指南
NCCN成人癌性疼痛指南解读
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度低。在治 疗方面，可选择抗抑郁药、抗惊厥药和局部治疗药 物，如果应用合理剂量治疗２～３周后，疗效仍不 理想，需要疼痛专科等相关科室会诊。
谢谢
ＷＨＯ指南的特点： 按阶梯给药、尽量口服给药、按时 给药、给药个体化等等。 NCCN指南的特点： 弱化了二阶梯治疗，强调了短效阿 片类药物在癌痛治疗过程中的地位。 ＷＨＯ指南和ＮＣＣＮ指南的关系： 一般与特殊、整体与个体、简单与复杂
全面评估包括 位置 强度（静息时、运动时） 病理生理学特点（躯体性、内脏性、神经 病理性） 时间因素（持续性、间断性、爆发性） 社会心理因素 疼痛不能充分治疗的危险因素 患者希望治疗所达到的目标
阿片类药物的副作用
应认识到，除便秘外的药物的不良反应，患 者都会逐渐耐受。但在实践中，还应对个体 进行多系统评估。 便秘的治疗可使用预防用药,具体包括刺激性 泻药、大便软化剂等。随着阿片类药物加量， 治疗便秘的药物也应增加。 对呼吸抑制，指南指出应当谨慎使用解救药 物，但如果出现呼吸异常或者意识障碍，可 以考虑纳洛酮处理。
解读NCCN成人癌性疼痛指南
苏 贺
NCCN指南重点强调了患者的主观感受和评估 在疼痛治疗过程中的意义，具体为： （１）疼痛强度必须量化； （２）必须对疼痛进行正规全面的评估； （３）每隔一定时间要对疼痛强度进行再评估； （４）必须对患者提供社会心理支持； （５）并且必须向患者提供有关的教育材料。
新指南的特点
与肿瘤急症无关的疼痛： 未使用阿片类药物 使用阿片类药物
与肿瘤急症相关的疼痛（病理性骨折、脑转移、硬 膜外转移、软脑膜转移、急腹症等等）。 治疗手段:除止痛治疗外，还需加用手术、 放疗、抗生素和激素等。
2010 NCCN成人癌痛指南 下
阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理原则●除外便秘，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。
最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应。
如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。
●有必要进行多系统评估。
●要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身。
便秘●预防措施预防性用药♢刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起２片；每天最多8-12片）。
可考虑选择中医药预防便秘。
※♢阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。
维持足够体液摄入维持足够膳食纤维摄入。
复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用。
如果条件允许，适当参加锻炼●如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制性通便。
考虑辅助阵痛治疗以减少阿片类药物的用量●如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻。
检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60ml，qd；比沙可啶，2-3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60ml，qd；山梨醇，30ml，每2小时×3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）。
可考虑选择中医药治疗便秘。
※磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。
考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能降低阿片类药物剂量恶心●预防措施对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。
●如果出现恶心评估恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时prn；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小时prn；氟哌啶醇，0.5-1.0mg口服，每6-8小时；或甲氧氯普胺，10-20mg口服，每6小时prn如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2mg口服qd，或昂丹司琼，8mg口服每日3次，或多拉司琼100-200mg口服，或帕洛诺司琼300µg/kg静滴）。
成人癌痛NCCN指南(中国版)
概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。
疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。
如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。
疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。
这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。
如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。
尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。
首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。
其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。
因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。
指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。
病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。
人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读车薛华 梁伟民*【摘要】通读2009版NCCN 成人癌痛临床实践指南可以发现：同旧版指南相比，其内容更为全面和细化。
不仅提供了处理癌性疼痛的基本决策思路，也详尽地列举了具体药物处方的基本原则。
在强调全面评估患者的重要性的同时，更为重视对治疗引发的不良反应的预防以及对综合治疗的关注。
从总体上而言，该指南可为临床医师处理癌症疼痛提供良好的指引。
【关键词】癌痛；药物治疗；指南中图分类号：R730.5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2010）13-0084-02复旦大学附属华山医院麻醉科（200040）*通讯作者美国国立综合癌症治疗网（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN ）近期公布了2009年成人癌症疼痛治疗指南，下文将对该指南做一简要的解读。
1 结构与框架整部指南包含4个部分。
1.1 更新汇总汇总了同上一部指南（2008年）的差别。
1.2 决策原则以pain-1～pain-5五小部分中的多个决策树的形式清晰地列举了当临床医师面对一位癌痛患者时的基本决策思路和一般处理原则。
这5小部分分别为：一般性筛查和评估；对以往未服用过阿片药物的患者的处理流程；对中重度疼痛及疼痛加剧患者的处理；对疼痛的进一步治疗治疗和后续治疗。
1.3 具体的疼痛处置原则列举了对成人癌性疼痛患者进行治疗中可能面临的具体问题的处理方案和细节，包括13个部分，用PAIN-A ～PAIN-M 的形式命名，分别阐述了疼痛的评估（包括疼痛强度、诊断或治疗性操作相关的疼痛和焦虑、疼痛综合评估）；阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持；阿片类药物的副反应的处理；非阿片类药物的使用（包括NSAID 类药物和对乙酰氨基酚的处方及一些用于神经病理性疼痛的药物）；非药物干预；心理支持；患者及其家属的宣教等方面的内容。
值得一提的是，在指南的决策原则和具体处理原则之间相互索引，方便了读者快速的查找到适合自己的患者的方案。
癌痛规范化治疗及2010年_NC_省略_人癌痛临床实践指南_概要
现代实用医学 2012年 2月第 24卷第 2期・ 127・癌痛规范化治疗及 2010年《 NCCN 成人癌痛临床实践指南》 (中国版解读严敏doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2012.02.004【中图分类号】 R614【文献标志码】 C【文章编号】 1671-0800(2012 02-0127-03作者单位:310009杭州, 浙江大学医学院附属第二医院通信作者:严敏, 博士, 主任医师, 博士生导师。
中华医学会疼痛学分会委员, 中华医学会麻醉学分会委员, 中华医学会麻醉学分会质控学组秘书, 浙江省医学会疼痛学分会主任委员, 浙江省医学会麻醉学分会副主委。
《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》和《临床麻醉学杂志》编委。
入选浙江省跨世纪 151人才工程“第二梯队” 。
Email:yanminnina@根据 WHO 公布的最新数据表明, 预计到 2020年, 全球每年新发癌症患者将达到大约 1500万人, 约 1/4新诊断的患者、 1/3正在接受治疗的患者以及 3/4的患者均可能合并疼痛。
然而由于各种原因, 成千上万的癌痛患者得不到正规的治疗, 忍受着剧烈的痛苦。
1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定了“ WHO 癌痛三阶梯治疗方案” , 并在全世界得到广泛推广, 同时提出“ 2000年使癌症病人不痛, 并提高其生活质量” 的口号。
此后, 各国对癌痛的治疗也越来越重视。
2001年亚太地区疼痛控制会议呼吁“消除疼痛是基本人权” 。
2002年第十届世界疼痛大会也指出:疼痛是一种疾病, 而不仅是一种症状; 疼痛是第五大生命体征; 所有的疼痛都是恶性的。
1我国癌痛的现状1997— 1998年, 我国在 31家省市肿瘤医院展开了关于癌痛的调研, 共访问1555例患者, 其中 958例 (61.6% 患者有疼痛的主诉, 程度达到重度及剧烈的患者高达 18.9%。
2010NCCN成人癌痛指南
§ 放射治疗/肿瘤放射科 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Σ 药剂科 Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit . ψ 神经科/神经肿瘤科 * 编委会成员
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
NCCN 成人癌痛专家组成员
* Robert Swarm, MD/Chair £ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Amy Pickar Abernethy, MD † £ Duke Comprehensive Cancer Center Doralina L. Anghelescu, MD St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Costantino Benedetti, MD £ The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital & Solove Research Institute Craig D. Blinderman, MD, MA Þ £ Massachussetts General Hospital Cancer Center Barry Boston, MD £ † St. Jude Children’s Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Charles Cleeland, PhD The University of Texas MD Anderson Cancer Center Nessa Coyle, PhD, NP £ # Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
2010NCCN成人癌痛指南 中文版P1-P23
-V1.2010* Robert Swarm, MD/Chair φ£Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University school of MedicineDoralina L. Anghelescu, MD φSt. Jude Children’s ResearchHospital/University of Tennessee Cancer InstituteCostantino Benedetti, MD φ£Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State UniversityBarry Boston, MD £†St. Jude Children’s Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteCharles Cleeland, PhDThe University of Texas M. D. Anderson Cancer CenterNessa Coyle, PhD, NP £#Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Oscar A. deLeon-Casasola, MD φ£Roswell Park Cancer InstituteJune G. Eilers, RN, PhD #UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Betty Ferrell, RN, PhD £#City of HopeStuart A. Grossman, MD †ψThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsNora A. Janjan, MD, MPSA §The University of Texas M. D. AndersonCancer CenterMichael H. Levy, MD, PhD £†Fox Chase Cancer CenterMaureen Lynch, RN, NP £#Dana-Farber/Brigham and Women’sCancer Center | Massachusetts GeneralHospital Cancer CenterGustavo S. Montana, MD §Duke Comprehensive Cancer CenterBarbara A. Murphy, MD £†Vanderbilt-Ingram Cancer CenterSuzanne Nesbit, PharmD, BCPS ΣThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsLinda Oakes, RN #St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteEugenie A. Obbens, MD, PhD £ψMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterJudy Paice, PhD, RN £#Robert H. Lurie Comprehensive CancerCenter of Northwestern UniversityKaren L. Syrjala, PhD θFred Hutchinson Cancer ResearchCenter/Seattle Cancer Care AllianceSusan Urba, MD £†University of Michigan ComprehensiveCancer CenterSharon M. Weinstein, MD £ψHuntsman Cancer Institute at theUniversity of Utahφ继续φ 麻醉科£支持治疗，包括姑息法、疼痛管理、教牧关顾和肿瘤社会工作† 肿瘤内科ψ 神经科/肿瘤神经科§放疗/肿瘤放疗Σ 药剂科# 护理θ 精神科、心理学，包括保健行为* 编委会成员版本1.2009,04/16/09 ©2009 国家综合癌症网版权所有。
2010年NCCN要点与合理用药
2
3
4
静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟
坚持口服首选原则
有效丌换药
坚持使用奥施康定®片，显著提高患者顺应性
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛丌良反应小， 丏随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的収生
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.
3
增加按时及按需给药的 剂量(爆収痛的剂量)， 必要时停用复合剂型
药物转换的原则： 止痛效果差； 丌能耐叐的副作用
6
控缓释阿片维持治疗
• 国内阿片药物维持治疗常见问题
— 副作用及晚期患者合幵症状控制经验丌足 — 药物转换比较随意，转换剂量丌准确 — 同时使用两类阿片药物 — 剂量调整过于谨慎戒盲目追求大剂量
奥施康定®大剂量服用，耐叐性依然良好
一项持续3个月对意大利227例癌痛戒非癌痛患者的前瞻性、多中心研究
• 奥施康定®大剂量(平均221.84mg/天)可快速控制其它药物 未能有效治疗的中重度疼痛； • 39.64%的患者収生便秘、恶心和呕吐丌良反应，丏在治疗 1周后逐渐消失
Fabio Ferrarese, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008; 4(4):665-71.
维持治疗
阿片耐叐
Opioid naive & Opioid Tolerance
• 阿片未耐叐患者
— 包括那些幵非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
• 阿片耐叐患者
— 包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理
阿片类药物耐叐患者的疼痛处理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
§ 放射治疗/肿瘤放射科 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Σ 药剂科 Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit . ψ 神经科/神经肿瘤科 * 编委会成员
疼痛 筛查
进行全面疼痛评估 （见 PAIN-C） 以确定疼痛的 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 （见 PAIN-D） 确定患者对舒适 度和功能需求的 期望目标
癌痛综合征的其他干预措施（PAIN-D） 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和 维持（PAIN-E） 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F） 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 （PAIN-G） 社会心理支持（PAIN-H） 患者与家属宣教（PAIN-I） 非药物治疗（PAIN-J） 非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨 基酚处方（PAIN-K） 改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L） 介入治疗策略（PAIN-M）
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
Linda Oakes, RN, MSN # St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Eugenie A. Obbens, MD, PhD £ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Judy Paice, PhD, RN £ # Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Michael W. Rabow, MD £ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Karen L. Syrjala, PhD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Susan Urba, MD £ † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Sharon M. Weinstein, MD £ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah φ 麻醉科
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
NCCN 成人癌痛专家组成员
* Robert Swarm, MD/Chair £ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Amy Pickar Abernethy, MD † £ Duke Comprehensive Cancer Center Doralina L. Anghelescu, MD St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Costantino Benedetti, MD £ The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital & Solove Research Institute Craig D. Blinderman, MD, MA Þ £ Massachussetts General Hospital Cancer Center Barry Boston, MD £ † St. Jude Children’s Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Charles Cleeland, PhD The University of Texas MD Anderson Cancer Center Nessa Coyle, PhD, NP £ # Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
目录
NCCN 成人癌痛专家组成员
全面筛查和评估（PAIN-1） 未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-2） 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类 药物（PAIN-3） 阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4） 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗 （PAIN-5） 持续监护（PAIN-6） 疼痛强度评分（PAIN-A） 临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B） 全面疼痛评估（PAIN-C）
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
全面筛查
评估
未使用 过阿片 类药物 的患者
a
疼痛处理
疼痛
确定疼痛强度பைடு நூலகம் 性质 见疼痛强度评分 （PAIN-A） 要求患者描述疼 痛性质（例如， 酸痛、烧灼样痛 等） 重度未控疼痛属 于内科急症，应 立即进行评估
见未使用过阿片类药物患者 的疼痛处理（PAIN-2）
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM
成人癌痛临床实践指南（中国版）
2010 年 第一版
（源自英文版 V.1.2010）
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
讨论 参考文献
临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临 床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者 参加临床试验研究。 NCCN对共识的分类： 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共 识。 见 NCCN 对共识的分类
作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临 床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。任何寻求使用这些指南的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用。 NCCN 肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南。NCCN 不保证指南编译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达及 暗示。NCCN 不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性。NCCN 不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN 及其成员不对涉及 指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任。