2011版NCCN成人癌痛指南
NCCN成人癌性疼痛指南解读
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度低。在治 疗方面，可选择抗抑郁药、抗惊厥药和局部治疗药 物，如果应用合理剂量治疗２～３周后，疗效仍不 理想，需要疼痛专科等相关科室会诊。
谢谢
ＷＨＯ指南的特点： 按阶梯给药、尽量口服给药、按时 给药、给药个体化等等。 NCCN指南的特点： 弱化了二阶梯治疗，强调了短效阿 片类药物在癌痛治疗过程中的地位。 ＷＨＯ指南和ＮＣＣＮ指南的关系： 一般与特殊、整体与个体、简单与复杂
全面评估包括 位置 强度（静息时、运动时） 病理生理学特点（躯体性、内脏性、神经 病理性） 时间因素（持续性、间断性、爆发性） 社会心理因素 疼痛不能充分治疗的危险因素 患者希望治疗所达到的目标
阿片类药物的副作用
应认识到，除便秘外的药物的不良反应，患 者都会逐渐耐受。但在实践中，还应对个体 进行多系统评估。 便秘的治疗可使用预防用药,具体包括刺激性 泻药、大便软化剂等。随着阿片类药物加量， 治疗便秘的药物也应增加。 对呼吸抑制，指南指出应当谨慎使用解救药 物，但如果出现呼吸异常或者意识障碍，可 以考虑纳洛酮处理。
解读NCCN成人癌性疼痛指南
苏 贺
NCCN指南重点强调了患者的主观感受和评估 在疼痛治疗过程中的意义，具体为： （１）疼痛强度必须量化； （２）必须对疼痛进行正规全面的评估； （３）每隔一定时间要对疼痛强度进行再评估； （４）必须对患者提供社会心理支持； （５）并且必须向患者提供有关的教育材料。
新指南的特点
与肿瘤急症无关的疼痛： 未使用阿片类药物 使用阿片类药物
与肿瘤急症相关的疼痛（病理性骨折、脑转移、硬 膜外转移、软脑膜转移、急腹症等等）。 治疗手段:除止痛治疗外，还需加用手术、 放疗、抗生素和激素等。
阿片药物选择
羟考酮作用机制
• 靶点多：μ 型、κ 型和δ 型阿片受体
• 离子作用：减少细胞Ca2+内流、增加K+内流
• 途经：作用于G蛋白偶联受体，抑制细胞内腺苷酸 环化酶，降低cAMP生成 • 止痛效应：降低神经细胞兴奋性，减少神经递质 释放，减少神经冲动传递
Ross FB et al. 1997; Smith MT et al. 2001; Flórez J et al. 1993; Belda C et al. 2003.
须考虑相对效能， 以免造成过量或剂 量不足
临床常用的镇痛药物
• 非甾体抗炎药（NSAID） – COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 – COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、 美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 • 中枢镇痛药 • 阿片类药 曲马多
– 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托 啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
NCCN指南：合理选择阿片类药物
最佳镇痛药的选择取决于 1.疼痛强度
常用阿片类药物 吗啡
2.现行的镇痛治疗
3.伴随疾病
羟考酮
氢吗啡酮 芬太尼
阿片类药物转换： 不推荐用于癌痛的药物 镇痛和副作用之间更 好的平衡 Ⅹ 丙氧氨酚 若副作用明显，可 Ⅹ 哌替啶 更换为等效剂量的 Ⅹ 混合激动-拮抗剂 其他阿片类药物 （地佐辛） Ⅹ 部分激动剂 口服和肠外途径给 药之间转换时，必 Ⅹ 安慰剂
羟考酮对κ受体作用更强
受体类型
药 物 吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶
μ
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《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知卫办医政发…2011‟161号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，我部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，我部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：癌痛规范化诊疗规范（2011年版）.doc癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
癌痛规范化诊疗规范(2011年版)
癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。
随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。
NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。
本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。
2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。
评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。
NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。
镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。
NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。
•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。
•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。
放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。
对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。
对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。
内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。
对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。
NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。
本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。
癌症疼痛诊疗规范_2011年版_
·标准与指南·卫办医政发〔2011〕161号卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，我部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，我部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年十二月二十一日癌症疼痛诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％～80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
NCCN成人癌痛指南更新
PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌 痛之前就已经存在成瘾问题 有违禁药物或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用
和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的 剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）
临床实践及注意点
PAIN-F 1类药物副作用管理-2
谵妄：
考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
PAIN A-M 临床实践及注意点
阿片类不良反应的处理(PAIN-F)
神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)
社会心理支持(PAIN-H) 患者和家庭教育(PAIN-I)
与临床相
辅助用药和
综合性干预措施(PAIN-J)
关的细节
干预措施
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)
最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚需慎用、对乙
酰氨基酚-阿片复方制剂不要使用 See the FDA website
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示
美国NCCN成人癌痛指南解读
４中国处方药 第１２卷 第１期・ＣＳＣＯ临床肿瘤专版・美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ ，ＮＣＣＮ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。
ＮＣＣＮ指南中国版的引入使我们能有机会了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并将其及时用于临床实践，造福患者。
ＮＣＣＮ指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南和支持治疗指南三大部分。
支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。
成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。
为了方便各专业的医务工作者能更好更快的了解指南，在此就指南的特点部分进行解读。
１ 指南的基本特点指南首先明确了疼痛的定义：疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉或情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述。
支持治疗指南正是围绕这个定义制定和展开的。
另外，在指南中提到世界卫生组织（ＷＨＯ）确立的三阶梯镇痛原则，ＷＨＯ的三阶梯镇痛原则是一个经典的癌痛指南，在临床实践中被广泛接受，但是ＮＣＣＮ也指出ＷＨＯ三阶梯原则在临床实践中存在不足，因为癌痛的处理远比三阶梯治疗原则复杂。
比较ＷＨＯ三阶梯镇痛原则和ＮＣＣＮ指南，可以发现它们存在着不同。
ＷＨＯ三阶梯镇痛强调：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等原则。
而ＮＣＣＮ成人癌痛指南除了强调上述原则以外，更强调以下几方面：①强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；②把阿片类药物作为癌痛治疗的核心药物，弱化二阶梯治疗，强调短效阿片类药物在癌痛滴定治疗中的地位，关注阿片类药物使用的主要原则和细节；③提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的药物联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力；④关注并积极防治镇痛药物的副作用；⑤重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；⑥关注影响疼痛的社会、心理因素等。
癌痛规范化诊治
癌痛程度量化评估原则
面部表情疼痛评分量表法 数字分级法 (NRS)
主诉疼痛程度分级法（VRS）
癌性疼痛的治疗
癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗
综合治疗
病因治疗 疼痛治疗 ຫໍສະໝຸດ 理治疗癌痛的病因治疗手术治疗 凡适合手术切除的原发与继发性肿
瘤均应切除。
放射治疗 有些对放射治疗敏感的肿瘤(如鳞状
上皮癌)，通过放疗可使肿瘤缩小或消失， 也可达到止痛的目的。
阿片类药物
—中、重度疼痛治疗的首选药物 短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴 剂等 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性(无天花板效应) 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药
根据患者疼痛强度、性质， 对生活质量的影响，对药 物的耐受性、偏爱性、经 济承受能力，个体化的选 择药物，确定剂量
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副 反应最低的剂量就是最佳剂 量
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，
提高患者的生活质量
止痛药物分类
非甾体抗炎药(NSAIDs)
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
环氧化酶（－）
前列腺素+白三烯
NSAIDs
（－） 疼痛刺激向神经传递
阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质
释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
非阿片类药物
癌瘤侵犯骨骼 骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢， 骨髓中也有感觉神经纤维。
癌瘤本身分泌致痛物质 癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致 痛物质。
NCCN成人癌痛指南临床实践
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
病例资料
患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD
3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛， 彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。
疼痛评估
疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力；
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
疼痛评分降 重复相同剂量 至4~6
疼痛评分 降至0~3
按需给予当前 有效剂量
给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。
患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
镇痛处理