NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN丨成人癌痛临床实践指南2022.1版①（中文）
NCCN丨成人癌痛临床实践指南2022.1版①（中文）支持“轻舟计划”项目，获取中文PDF全文目录a. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020;161:1976-1982.b. Bennett MI, Kaasa S, Barke A, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic cancer-related pain.Pain 2019;160:38-44.c. 联合委员会新修订的疼痛评估和管理标准（2018）/assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_Assessment_a nd_Management_Standards.pdf.c.对于癌症幸存者的慢性疼痛，请参阅NCCN的生存指南。
d.阿片类药物初治患者是指每日未长期接受阿片类镇痛药的患者，因此未产生显著耐受性。
阿片类药物耐受包括每日长期接受阿片类镇痛剂的患者。
FDA 确定耐受性为接受至少25 μg/h 芬太尼贴剂、至少 60 mg 吗啡/天、至少 30 mg 口服羟考酮/天、至少 8 mg口服氢吗啡酮/天或同等剂量的另一种阿片类药物持续用药一周或更长时间。
d.阿片类药物初治患者是指每日未长期接受阿片类镇痛药的患者，因此未产生显著耐受性。
阿片类药物耐受包括每日长期接受阿片类镇痛剂的患者。
FDA 确定耐受性为接受至少25 μg/h 芬太尼贴剂、至少60 mg 吗啡/天、至少 30 mg 口服羟考酮/天、至少 8 mg口服氢吗啡酮/天或同等剂量的另一种阿片类药物持续用药一周或更长时间。
2024年nccn成人癌痛指南解读
2024年nccn成人癌痛指南解读下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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全文版nccn疼痛指南
PAIN-B
“临床操作相关的疼痛与焦虑”为指南新增内容。 对全面疼痛评估的内容进行了重新组织和修改。 PAIN-C 2-2 “疼痛影响的评估”量表为指南新增内容。 PAIN-E 3-1 基本原则：增加了对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。 PAIN-E 3-2 表格根据“相对于吗啡”的等效剂量进行了修改，并增加了相应的脚注。 PAIN-E 3-3 指南新增了“转换为芬太尼透皮贴剂”的选择。 PAIN-F 3-1 增加了“阿片类药物副作用的处理原则” 。 采用番泻叶与大便软化剂多库酯钠的复合剂型预防便秘时，增加了“最多每天 8~12 片”的说明。 PAIN-F 3-2 在阿片类药物副作用的处理中，增加了对“瘙痒”的处理。 PAIN-F 3-3 呼吸抑制部分，增加了对纠正呼吸抑制药物的说明： “如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳洛酮” 。 镇静部分，药物治疗的选择增加了“莫达非尼” ，另增加了“如对镇静使用中枢兴奋剂，用药限于上午与午后，以避免夜间失眠”的内容。 PAIN-G 指南新增了“神经病理性疼痛的协同镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药和局部用药） ”部分。 PAIN-K 新增“如需要，考虑短程使用酮咯酸（Ketorolac） ，每 6 小时 15~30 mg IV，最多 5 天” 。 新增“心脏毒性高危患者：有心血管病史或心血管疾病高危患者”的内容。 对治疗胃肠道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，则停用 NSAID” 。 对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或原有高血压加重，则停用 NSAID” 。 脚注 1 为本页新增。 PAIN-L “疼痛专科会诊”为指南新增内容。
麻醉学 ξ 支持治疗包括姑息治疗、疼痛处理、 精神治疗和肿瘤学社会工作 †肿瘤内科学 ψ 神经学/神经肿瘤学 § 放疗学/放射肿瘤学 Σ 药理学 # 护理学 θ 精神病学、心理学痛专家组成员 指南更新概要 全面筛查和评估（PAIN-1） 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗（PAIN-2） 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗 效（PAIN-3） 疼痛的后续治疗（PAIN-4） 止痛治疗同时的监护（PAIN-5） 疼痛强度评分（PAIN-A） 临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B） 全面疼痛评估（PAIN-C） 癌痛综合征（PAIN-D） 阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持 （PAIN-E） 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F） 神经病理性疼痛的协同镇痛药物（PAIN-G） 社会心理支持（PAIN-H） 文稿 患者与家属宣教（PAIN-I） 参考文献 非药物治疗（PAIN-J） 处方 NSAID 和对乙酰氨基酚类药物（PAIN-K） 临床试验： 临床试验： 疼痛专科会诊（PAIN-L） NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临 介入治疗策略（PAIN-M） 床试验中得到最佳处理，因此特别鼓 励患者参加临床试验研究。
美国NCCN成人癌痛指南解读
４中国处方药 第１２卷 第１期・ＣＳＣＯ临床肿瘤专版・美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ ，ＮＣＣＮ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。
ＮＣＣＮ指南中国版的引入使我们能有机会了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并将其及时用于临床实践，造福患者。
ＮＣＣＮ指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南和支持治疗指南三大部分。
支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。
成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。
为了方便各专业的医务工作者能更好更快的了解指南，在此就指南的特点部分进行解读。
１ 指南的基本特点指南首先明确了疼痛的定义：疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉或情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述。
支持治疗指南正是围绕这个定义制定和展开的。
另外，在指南中提到世界卫生组织（ＷＨＯ）确立的三阶梯镇痛原则，ＷＨＯ的三阶梯镇痛原则是一个经典的癌痛指南，在临床实践中被广泛接受，但是ＮＣＣＮ也指出ＷＨＯ三阶梯原则在临床实践中存在不足，因为癌痛的处理远比三阶梯治疗原则复杂。
比较ＷＨＯ三阶梯镇痛原则和ＮＣＣＮ指南，可以发现它们存在着不同。
ＷＨＯ三阶梯镇痛强调：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等原则。
而ＮＣＣＮ成人癌痛指南除了强调上述原则以外，更强调以下几方面：①强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；②把阿片类药物作为癌痛治疗的核心药物，弱化二阶梯治疗，强调短效阿片类药物在癌痛滴定治疗中的地位，关注阿片类药物使用的主要原则和细节；③提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的药物联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力；④关注并积极防治镇痛药物的副作用；⑤重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；⑥关注影响疼痛的社会、心理因素等。
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。
随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。
NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。
本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。
2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。
评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。
NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。
镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。
NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。
•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。
•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。
放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。
对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。
对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。
内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。
对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。
NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。
本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。
NCCN成人癌痛指南更新
PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌 痛之前就已经存在成瘾问题 有违禁药物或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用
和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的 剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）
临床实践及注意点
PAIN-F 1类药物副作用管理-2
谵妄：
考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
PAIN A-M 临床实践及注意点
阿片类不良反应的处理(PAIN-F)
神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)
社会心理支持(PAIN-H) 患者和家庭教育(PAIN-I)
与临床相
辅助用药和
综合性干预措施(PAIN-J)
关的细节
干预措施
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)
最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚需慎用、对乙
酰氨基酚-阿片复方制剂不要使用 See the FDA website
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
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芬太尼贴剂使用原则
2015修订转换系数:
口服吗啡转换成芬太尼贴剂:
2014原有转换表删除:
2mg/天吗啡 = 1mcg/h芬太尼贴剂
芬太尼贴剂转换成口服吗啡: 上述的转换系数不适用
*
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
芬太尼贴剂使用原则
贴剂注意事项 • 必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂 • 贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者； 发烧/使用电热灯/电热毯患者 (会加速吸收，禁忌)； 阿片未耐受患者
或 PCA
*
阿片未耐受患者滴定
给药后评估
2014版
疼痛分数未改变或加重 疼痛分数降到4-6分 疼痛分数降到0-3分
2015版
疼痛未改变或加重
2015版修正
疼痛减轻但未得到足够控制 疼痛改善且得到足够控制
Practical & easier to determine outcome!
*
阿片耐受患者滴定
• 再评估
动态
*
筛查 评估 处理 再评估
治疗
筛查 评估
管理
重度疼痛是肿瘤急 症
Severe uncontrolled pain is a medical emergency
*
目录
癌痛管理原则
• 总论、评估、管理/干预、再评估
临床操作事项
• 阿片类药物治疗 • 综合治疗
*
阿片类药物治疗
*
新增“阿片类药物使用相关的术语”
阿片转换原则
• 阿片转换时机：疼痛控制不佳 或目前药物副作用太大
如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%
17
*
如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量
剂量转换表
以下药物在肾功能不稳定患 者代谢产物蓄积于体内，须 谨慎使用: -可待因、吗啡、二氢吗啡酮
-2015新增: 氢可酮、羟吗啡 酮 2015新增: 混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有 * 限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。 不可与阿片类药物激动剂合用。
2015 NCCN成人癌痛指南更新汇总
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目录
癌痛管理原则
临床操作事项
*
疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分
生存情况与症状控制情况相关，且
疼痛管理有助于提高生活质量。疼 痛管理是癌症治疗必要的一部分
*
所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终
• 所有的患者都必须筛查疼痛 • 疼痛强度需要量化 • 全面评估：时机 +内容 量化 全面 常规
22
谵妄的处理
谵妄: 2015新增:如果排除其他原因，考 虑阿片类药物减量或更换阿片类 药物
*
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2014
2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机 • 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药 * 物达峰时或剂量末期减缓疼痛
15
爆发痛处理
突发痛（事件性疼痛）: 预处理
剂量末期疼痛: 剂量↑或频率 ↑
无法控制的持续疼痛: 剂量↑ 解救剂量: 24小时剂量10%-20%
*
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
*
阿片类药物处方一般原则
• 适当剂量= 为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 • 口服为最常见给药方式 • 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估
Ref: NCCN Guidelines Adult 修正：滴定之后的后续处理更明确
• 必要时提高按时给药以及按需给药剂量
疼痛持续4-6 分或7-10分: 考虑转换
*
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
维持治疗 2015修正：维持治疗处理更明确
• 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效 药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的 50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程
阿片类药物处方一般原则
• 增加剂量速度的依据: 考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间 & 维持时间 • 在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗 (如阿片转换)
2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定 • 若疼痛控制不佳 (即使已滴定好)或目前药物副作用太大 -> 考虑阿片转换
• 其他影响阿片转换的因素包括: 费用、保险给付限制、患者状况的改变 (吞 * 咽困难, NPS status, 管饲)
初始剂量 再评估 后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
口服
过去24 小时内 10-20% 剂量
IV 或 PCA
13
*
后续疼痛处理
所有疼痛都必须有: • 按时给药 + 解救剂量 • 继续便秘治疗 • 心理社会支持 • 家属/照顾者的卫教
• 综合治疗
2015新增: • 2015新增: 增加或调整辅助镇痛药
• 贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn 短效止痛药
• 芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48
*
芬太尼贴剂使用原则
芬太尼透皮贴剂由于不能快速 滴定，因此不建议初始使用 仅推荐阿片耐受患者疼痛控制 之后使用，可用于无法吞咽、 对吗啡耐受性差和依从性差的 * 患者opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative J
Cancer 2001;84:587-593.
便秘应给予预防性治疗
2015新增/修正:
1. 新增:口服磷酸钠仅急性肾功 能不全患者须极为谨慎
2. 修正: 磷酸钠溶液、生理盐水 或自来水灌肠24小时不超过2 次 3. 新增: 使用直肠栓剂和/或灌 肠中性粒细胞减少症或血小板 减少症患者禁用
*
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
阿片未耐受患者滴定
后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
起始剂量
再评估
口服
5-15mg morphine or equiv.
再评估
IV
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
2-5 mg morphine or equiv.