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医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医

患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊

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率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住

院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染

病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、

环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药

学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进

行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每

半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。

2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。

3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全

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管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。

2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

3）本科室医疗质量控制指标。

4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促

落实。

6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：

①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量

检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对

医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。

⑤各科室将自查结果填写完整。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。

4.科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。

5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基

本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质

量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、

高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

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（一）基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医

疗质量管理中最基本的一环。

1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要

经常性地深入一线，服务一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

（二）环节质量

1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管

理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。

2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、

关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质

量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。

3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节

（1）核心制度和核心条款。

（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少

归档病历的返修率。

（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同

事之间的沟通协调。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情

况随时抽查。

（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，

经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

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（6）持证上岗，严格执业准入。

（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（三）终末质量

1.临床路径管理：

2.优势病种诊疗方案。

五、医疗质量控制指标：见附件六

六、考核方法和奖惩制度

（一）科室质量考核

科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。

（二）考核办法

1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科

室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。

（三）医疗质量控制指标考核

根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，

按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。

（四）病历质量考核

1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月

绩效考核挂钩。

（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的

扣分标准执行，每扣1分扣款50元。

（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，

甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。

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1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖

金按当月罚款金额酌情核算。

2.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、

出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。

2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。

特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。

本办法自2015年2月1日起执行。

附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程

附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准

附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准

附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准

附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标

礼泉县中医医院

2015年1月10日

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附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程

质控办

医疗质量工作计划

临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制

在院病历

出

院

病

历

死

亡

病

历

诊

断

质

量

治

疗

质

量

工

作

质

量

报

告

质

量

工

作

质

量

诊

断

质

量

考评结果汇总

月份质量通报

季度质量总结

半年、年终总结

医疗质量管理委员会质量奖、惩

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